《麻醉术前评估》PPT课件.ppt

2013.02.24,1/49,第二章 麻醉前病情评估与准备 preanesthetic evaluation and preparation,2013.02.24,2/49,第一节 麻醉前病情评估 section one preanesthetic evaluation,Significance 麻醉前病情评估的重要性 Approach 麻醉前访视的步骤和方法 Premedication 麻醉前用药,2013.02.24,3/49,麻醉访视的重要性 是保障手术病人安全的重要环节,麻醉医生手术室内的“船长” 麻醉前病情评估要点 麻醉危险性 手术复杂性 病人的承受能力,2013.02.24,4/49,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝肾功能影响 无痛、术中生理机能的监测与调控,2013.02.24,5/49,病人承受能力,老龄化 器官功能不全,2013.02.24,6/49,病情与手术的复杂性,普通外科手术合并严重的内科疾病 复杂手术的特殊性,2013.02.24,7/49,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历,分析实验室检查,访视病人、系统检诊,麻醉、手术风险判断,知情同意,2013.02.24,8/49,复习病历,外科情况,手术情况,并存病及治疗情况,2013.02.24,9/49,分析实验室检查,必查项目,三大常规，肝肾功能，肝炎（HBV），凝血机制（PT、APTT及纤维蛋白原含量）,备选项目,ECG，胸片，水电质酸碱平衡、血糖,2013.02.24,10/49,访视病人、系统检诊,观察病人的全身情况(general condition)： 应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征vital signs 体温、血压、脉搏和呼吸,2013.02.24,11/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有： 肺功能损害程度 慢性肺部疾病 并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者,2013.02.24,12/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有： PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史 支气管肺部并发症,2013.02.24,13/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 有无呼吸道的急、慢性感染： 有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等,2013.02.24,14/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 术后呼吸功能不全的因素有： 肺活量预计值60% 通气储备70% (FEV1.0/FVC%)60%或50% FVC15ml/kg,2013.02.24,15/49,访视病人、系统检诊,呼吸系统 最大自主通气量： MVV=预计值50%-60%:手术安全 MVV预计值50%:手术有风险 MVV预计值30%手术禁忌,2013.02.24,16/49,访视病人、系统检诊,心血管系统 病史和患者症状 ECG 超声心动图 EF50%:中危 EF25%:高危,2013.02.24,17/49,访视病人、系统检诊,心血管系统 爬楼梯试验：三层,储备好,2013.02.24,18/49,访视病人、系统检诊,心血管系统 6分钟步行试验： 与VO2max相关发生好 VO2max20ml/(min.kg)，肺部并发症少 VO2max 10 ml/(min.kg)，死亡率30%,2013.02.24,19/49,访视病人、系统检诊,心血管系统 6分钟步行试验： 6分钟步行360mVO2max=12ml/(min.kg) 6分钟步行660m VO2max 15 ml/(min.kg),2013.02.24,20/49,访视病人、系统检诊,肝肾功能 肝肾功能不全对麻醉的影响 麻醉本身对肝肾功能的影响 药物的选择、代谢,2013.02.24,21/49,访视病人、系统检诊,其他 血液系统 内分泌 变态反应 妊娠,2013.02.24,22/49,麻醉、手术风险判断,如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,2013.02.24,23/49,是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷,知情同意,2013.02.24,24/49,麻醉前用药,镇静,镇痛,麻醉前用药的目的,抑制腺体分泌,防局麻醉药毒性,调整自主神经功能,消弱不良反射,2013.02.24,25/49,麻醉前用药,安定镇静药：苯二氮卓类,催眠药：苯巴比妥(鲁米那),麻 醉 前 常 用 药 物,镇痛药,抗胆碱药:盐酸戊乙奎醚,H2受体阻断药,2013.02.24,26/49,麻醉前用药选择： 全麻：镇静药、抗胆碱药 腰麻：镇静药 硬膜外：镇痛药,2013.02.24,27/49,第二节 麻醉和手术前准备,临床意义:生理、心理保持最佳状态、避免意外、保证安全 麻醉和手术前准备的目的 在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态 提高病人的麻醉耐受力和安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行,2013.02.24,28/49,麻醉前准备的任务 病人体格和精神方面 给予恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备,2013.02.24,29/49,术前准备的临床要点,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,全身情况,2013.02.24,30/49,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素 术前准备原则： 控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2013.02.24,31/49,心血管系统,主要危险因素： 充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术 次要危险因素： 糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,2013.02.24,32/49,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,2013.02.24,33/49,内分泌系统,甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L,2013.02.24,34/49,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） 癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,2013.02.24,35/49,血液系统,着重了解病人异常出血情况 凝血机制检查,2013.02.24,36/49,胃肠道,择期手术中，不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃 胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢 成人：禁食12h，禁饮8h（食8-12h,饮4h ） 3岁的小儿:禁食8h，禁饮2-3h 3岁的小儿:禁食6h，禁饮2-3h(禁奶4h),2013.02.24,37/49,是否停用麻醉手术前的治疗用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药 需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药,2013.02.24,38/49,抗凝药:停药时间 肝素类:停药后4-5半衰期全部排出 阿司匹林(血小板抑制药):停药时间需1W 华法令(维生素K抑制药):停药3-5天,2013.02.24,39/49,硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南,2013.02.24,40/49,麻醉方法、器械与药品方面,麻醉方案制订的原则： 良好麻醉效果 保障病人安全 尽量满足手术的要求 结合医院及个人条件,2013.02.24,41/49,麻醉器械和药品的准备,防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查 无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测,2013.02.24,42/49,2013.02.24,43/49,2013.02.24,44/49,2013.02.24,45/49,2013.02.24,46/49,病人入手术室后的复核,2013.02.24,47/49,病人入手术室后的复核,2013.02.24,48/49,病例讨论,病史摘要 某男，76岁，体重68kg，外3-15，住院号：620593，因肛门坠胀伴大便习惯改变半月，便血10天于2008年3月30日入院。既往有高血压史4年，自服药物控制血压，平素未监测血压；个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5 P 90次/分 R 20次/分 BP 162/88mmHg，神志清楚，对答切题，营养中等，口腔颌面无异常，双肺呼吸音稍低，但对称，心律齐，未听及杂音，心界不大，腹部平软，无压痛及包块扪及，肝脾不大，双下肢不肿。,2013.02.24,49/49,术前检查：血糖：6.3mmol/L；肝功：TP 57g/L，ALB 26g/L；TB 12.4mmol/L，DB 1.8ummol/L，ALT 14U，AST 20U；肾功：正常；电解质：K+3