《继发性高血压》PPT课件.ppt

继发性高血压的诊断思路,河北医科大学第三医院内分泌科 周亚茹,概述,继发性高血压(secondary hypertension)指目前 医学上原因明确的高血压 占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，药物治疗有的放矢 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高,继发性高血压的特征,其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合 症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,肾性高血压主要发生于： 肾实质病变 肾动脉病变 肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄 肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少,肾实质性高血压,很常见 诊断线索： 肾炎病史、多囊肾家族史 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 镜下可见管型和红细胞 肾功能不全,肾实质性高血压的诊断思路,病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS,肾血管性高血压的诊断线索,临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,原发性醛固酮增多症,是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病 醛固酮分泌增多主要引起心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾 病因 醛固酮瘤：60-70%，多为单侧，1-2cm 特发性醛固酮增多症： 20-30%双侧肾上腺球状带增生 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多,原醛流行病学,既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1% 目前证据显示： 1、 PA在高血压中的比例大于10% 2、在药物难治性高血压中约为17-23%,Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:28542859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300,中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1% 男女患病率无明显差别，但是女性ARR20的比例明显高于男性,中国原发性醛固酮增多症患病率: 7.1%,原醛流行病学,低血钾的发生率 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅有较少数(9-37%)的原醛患者存在低血钾 2、50%的醛固酮瘤（APA）和约17%的特醛症（IHA）血钾3.5mmol/L,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低,Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232238,原醛筛查的必要性,患病率高 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率,Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M, etc. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076,原醛症筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件： JNC高血压分级2级以上（SBP160或DBP 100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物，血压仍大于140/90mmHg 自发性或利尿药诱发的低血钾 高血压伴肾上腺意外瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；PA的一级亲属,筛查方法： 醛固酮/肾素 (ARR),单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低 推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛查方法,不同研究ARR切点敏感性及特异性,纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰 保持2小时立位 9am10am 采血(坐位),筛查: ALDO/RENIN RATIO,筛查注意事项,纠正低血钾 不限制钠盐摄入 停用安体舒通, 阿米洛利 (盐皮质激素受体拮抗剂) 4 weeks 停用-阻滞剂, -甲基多巴, 可乐定 和 双氢吡啶类钙拮抗 剂，非甾体类消炎药， ACEIs and ARBs 2 weeks 应用对ARR比值影响较小的药物维持血压 -肼苯达嗪、派唑嗪 、缓释异搏定 采血时间 (9-10am)：至少2小时立位后 病人坐位采血,ARR结果的判定,ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切点值：20-40,卧位及立位醛固酮/肾素比值,AUC卧=0.838（0.8050.867） AUC立=0.873（0.8430.899） Z值=2.992，P0.05,徐媛媛, 王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305,醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h,原醛症确诊试验,所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,确诊试验之生理盐水抑制试验,实验方法： 试验开始前卧位，至少1小时 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 于8:00am-9:30am开始试验 实验过程中，患者保持卧位 基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 实验期间坚持患者心率、血压,结果分析： 正常：盐水输注后醛固酮 10ng/dL 可疑：盐水输注后醛固酮 510ng/dL,确诊试验之生理盐水抑制试验,生理盐水抑制试验作为确诊试验,操作过程 试验开始前须卧床休息1小时 试验在上午8点至9点之间开始 4小时输注2L生理盐水 输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾 整个试验过程监测患者血压、心率变化 禁忌症 心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症,确诊试验之开博通试验,实验方法： 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位1或2小时 服药前及服药后1或2小时取血 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇,结果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低,确诊试验之开博通试验,原醛症的分型诊断,双侧肾上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100% 属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展,肾上腺CT 易漏诊直径1cm肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性78%，特异性75%,原醛症分型需要的检查,建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌 不同类型原醛的常见CT表现 醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 4 cm ，偶而直径较小,MRI vs CT,在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT 且费用昂贵,原醛定位： 肾上腺静脉采血检查（AVS）,ADRENAL VENOUS SAMPLING (AVS),外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样，两侧肾上 腺静脉分别采样 肾上腺静脉需多点采样 尽量避免使用血管造影剂 每点血样均测醛固酮、cortisol,AVS 中 检 测 cortisol 意 义,Cortisol 浓度作为AVS 中采样准确与否的标志,LAldo/LF 与 RAldo/RF比 大于4， 为优势分泌 小于2， 为均等分泌 24， 不均衡分泌，随访,AVS - EXAMPLE,Aldo (ng%) Cortisol (ug%) A/C ratio,DIAGNOSIS - LEFT APA,原醛治疗,手术治疗 内科治疗 安体舒通25-50mg/day、阿米洛利,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,Cushing综合征病因分类,ACTH依赖性Cushing综合征,非ACTH依赖性Cushing综合征,Cushing病,异位ACTH分泌综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生,Cushing综合征,不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病,皮质醇增多症,发病机制： 肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致 临床特点： 血压中重度升高，满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹等 诊断： 实验室：血皮质醇或24小时尿游离皮质醇增高 肾上腺CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤 治疗：手术,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺皮质,起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则（Ten Rules）： 10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性,嗜铬细胞瘤,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上,6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜铬细胞瘤的临床特点,嗜铬细胞瘤重点筛查人群,高血压的年轻人 高血压患者合并 头痛、心悸、大汗 血压显著不稳定或难治性高血压 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺病（MEN-2）,嗜铬细胞瘤的实验室及影像学检查,血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 131I-MIBG造影：是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查，存在一定假阴性率 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 生长抑素现象，PET-CT,治疗： 首选手术治疗 不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压 当-肾上腺能阻断剂起效(血压下降)后，-肾上腺能阻断剂才能开始使用,嗜铬细胞瘤的治疗,几种常见继发性高血压,肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增