《系统血管炎》PPT课件.ppt

系统性血管炎,中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 张 榕,概 念,系统性血管炎是一组由于血管炎性破坏引起的病变。临床上可因受累血管大小、类型、部位、病理改变等的不同而表现各异，可局限于某一器官，也可累及全身多个系统。系统性血管炎可分为原发性和继发性两大类。,分 类,按受累血管大小分类： 1.大血管炎 大动脉炎、巨细胞（颞）动脉炎 2.中等血管炎 结节性多动脉炎、川崎病。 3.小血管炎 韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、Churg-strauss综合征、孤立性中枢神经系统血管炎、过敏性紫癜、皮肤白细胞破碎性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎。 4.大中小动脉、静脉均可受累 白塞病。,临床特征,1.持续的体质异常 乏力、不适、体重下降、盗汗等。 2.多肌痛、游走性多关节炎或间歇性跛行。 3.皮肤紫癜、结节红斑、网状青斑、荨麻疹等。 4.巩膜外层炎，巩膜炎或视网膜微血管阻塞。,5.慢性上呼吸道感染、反复发生的“肺部感染”、肺浸润、咯血不能用抗生素控制。 6.不明原因的镜下血尿，尤其是存在肾脏损害或红细胞管型。 7.外周、颅神经病变或多发的脑梗塞。 8.实验室检查异常 贫血、血小板减少、低补体血症、高丙种球蛋白、血沉增快、CRP增高等。,血管炎的表现,SKLEN临床表现: S表示皮肤（skin） K 表示肾脏(kidneys) L 表示肺(lungs) E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat) N表示神经（nerve）,第一节 白塞病,1.病因 2.病理 3.临床表现 4.诊断 5.鉴别诊断 6.治疗,病 因,遗传易感性，与HLA-B5及B51亚型有关。具有此基因型的人群在感染结核杆菌、链球菌、葡萄球菌、单纯疱疹病毒、EB病毒等时或接触有机农药后易患此病。,病 理,基本病理改变是血管炎。 以小血管和静脉为主 早期类似白细胞破碎性血管炎 晚期则为淋巴细胞性血管周围炎,临床表现,1.口腔溃疡 （阿弗他溃疡，aphthous ulceration）多位于颊黏膜、唇、舌、咽和扁桃体，单发或多发，呈圆形或卵圆形，有白色或乳白色伪膜，中央为黄色基底，周围有一边缘较清晰的红晕，疼痛剧烈。常于12周内自行愈合，很少遗留瘢痕。 2.生殖器溃疡 75%出现生殖器溃疡，病变处先出现红斑或丘疹，2448h内形成脓疱，女性溃疡主要位于外阴和阴道，男性位于阴囊和阴茎，也可在肛门周围发生溃疡。一般外阴溃疡疼痛剧烈，生殖器溃疡13周内愈合，可遗留瘢痕，且反复发作。,3.眼症状 50%患者有眼部受累，表现为角膜溃疡、结膜炎、虹膜睫状体炎、前色素膜炎、后色素膜炎、视网膜血管炎和视神经炎等。临床症状为视物模糊、视力减退、眼球充血疼痛、畏光流泪等，严重者可导致失明。 4.皮肤 皮损占80%-98%，是BD的主要表现之一。以四肢或躯干部结节红斑、多形红斑及毛囊炎样皮疹最常见。针刺反应（pathergy reaction）阳性，是BD的诊断依据之一。 5.关节 可出现关节痛或肿胀，多累及膝关节，其次为踝、腕、肘关节，可以单侧、双侧或多发，一般不遗留畸型。,临床表现,6.神经系统 白塞脑病 可累及脑干、脑膜及周围神经，是BD的严重并发症之一。 特点：多发病后13年出现；男性多于女性；病变较严重；中枢神经受累较周围神经多见；受累部位呈局灶性或弥漫性；治疗效果差，是BD的主要死亡原因。 脑膜脑炎最常见，临床表现为脑膜刺激征，头痛、发热、颈强直、颅内压升高、视乳头水肿，脑膜脑炎可反复发作，进行性加重。如影响脑干和小脑，则出现四肢瘫痪、失语、共济失调等。,7.血管 血管白塞病，最常见是静脉血栓形成，可导致上腔静脉阻塞综合征，也可导致下腔静脉阻塞、肝静脉阻塞及下腔静脉血栓性静脉炎。动脉受累较少,可形成单个或多个动脉瘤。血管白塞病也是致死的重要原因。 8.消化道 表现为溃疡、穿孔或消化道出血。,实验室检查,急性期WBC增多，ESR增快，CRP阳性，2球蛋白增高。 大便潜血阳性提示消化道出血。ANA、RF及抗ENA抗体均为阴性。 针刺反应阳性。 针刺反应 以无菌20号针头，斜行刺入皮内，2448小时后针刺部位出现米粒大小的红色丘疹或疱疹。,诊断及鉴别诊断,一、复发性口腔溃疡 一年内口腔溃疡反复发作至少3次。 二、反复生殖器溃疡 会阴溃疡或瘢痕，尤其是男性 三、眼病变 前、后色素膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞，视网膜血管炎。 四、皮肤病变 结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、未服用糖皮质激素而出现的痤疮样皮疹。 五、针刺反应阳性 具有复发性口腔溃疡及其余4项中任何2项即可确诊本病,治 疗,一、一般治疗 二、局部治疗 外用表皮生长因子、锡类散等，减轻疼痛，促进溃疡愈合。 眼色素膜炎急性发作时，应用各种散瞳剂滴眼，预防色素膜炎症后粘连，并用0.5%可的松滴眼，炎症严重时，球结膜下注射地塞米松，减轻炎症渗出。 三、全身治疗,1.非甾体抗炎药 缓解发热、结节红斑、溃疡疼痛及关节炎 2.糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用 重要脏器损害时泼尼松0.51mgkg-1d-1。 当出现大动脉炎、视力急剧下降、白塞脑病 时，可选用甲基强的松龙冲击治疗。免疫抑制 剂多选用环磷酰胺（CTX）1.0g每月静脉滴注冲 击治疗。病情危重时，可每隔23周冲击一 次。也可用环孢菌素A（CsA），起效快，初始 剂量5mgkg-1d-1其他还可选用依木兰、甲 氨喋呤等免疫抑制剂,3.抗结核治疗 患者有结核病或结核病史，结核菌素试验（PPD）强阳性时，可试用抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并且观察疗效。,第二节 大动脉炎,大动脉炎既往又称高安病（Takayasus disease）、无脉症、主动脉弓动脉炎，是主动脉及其分支的慢性进行性、非特异性炎症引起相应血管部位的狭窄或闭塞，少数患者可出现动脉扩张或动脉瘤。,1.病因 2.病理 3.临床表现 4.诊断 5.鉴别诊断 6.治疗,病 因,1.少数可查到抗大动脉基质抗体，但尚未有此类抗体可直接导致大动脉炎的证据。 2.该病与结核或其他细菌感染后的变态反应有一定关系。,病 理,主要累及主动脉、主动脉弓及其分支升主动脉、腹主动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肺动脉等，为全层动脉炎。 早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，内膜增厚，引起血管阻塞，晚期中层弹力纤维及平滑肌断裂、坏死，内膜增厚纤维化，中外膜缩窄，引起动脉管腔狭窄和闭塞，并可形成动脉瘤,临床表现,根据血管累及的部位不同，分为四种类型： 一、头臂动脉型（主动脉弓综合征） 颈动脉和椎动脉:出现头痛、眩晕或记忆力减退，严重者反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。 锁骨下动脉: 可出现单或双侧上肢无力、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。,体征：颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动减弱或消失，颈部或锁骨上窝可听见II级以上的收缩期血管杂音，少数伴有震颤。但杂音响度与狭窄程度并非完全成比例。,二、主动脉型或肾动脉型 肾性高血压，头晕、心悸，下肢乏力、酸痛和间歇性跛行等症状。 体征： 高血压：尤以舒张压升高明显，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高； 血管杂音：约80%的患者脐上部可闻及高调的收缩期血管杂音，单侧或双侧肾动脉狭窄可在脐一侧或两侧闻及杂音，但未闻及血管杂音，不能除外肾动脉狭窄的可能； 上下肢收缩压差：上下肢收缩压差小于20mmHg，则主动脉系统可能存在狭窄。,三、广泛型 具有上述两种类型的特点，病变广泛，部位多发，病情较重。 四、肺动脉型 上述三种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压的表现，如心悸、气短，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉区第二音亢进。,辅助检查,一、生化学检查 轻度贫血、白细胞增高、ESR增快、CRP增高、丙种球蛋白升高。ESR和CRP是反映病情活动的重要指标。40%的患者结核菌素试验（PPD试验）呈强阳性反应。 二、血管超声 受累血管呈局限性或节段性管壁内膜不光滑、管壁增厚或管腔狭窄。,三、血管造影 主动脉及其分支受累部位的血管管腔狭窄或狭窄后扩张，动脉瘤形成，甚至管腔闭塞。,诊断及鉴别诊断,采用1990年美国风湿病学会的分类标准： 一、发病年龄40岁出现症状或体征时的年龄40岁。 二、肢体间歇性运动障碍活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。 三、肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏动减弱。 四、血压差10mmHg双侧上臂收缩压差10mmHg。,五、锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹动脉闻及杂音。 六、动脉造影异常主动脉一级分支或大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外动脉硬化、纤维肌发育不良等原因引起。 符合上述6项中的3项者可诊断本病 与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。,治 疗,一、糖皮质激素 急性活动期的首选用药，一般泼尼松3060mgd-1，晨起顿服。当症状减轻，ESR及CRP下降，逐渐减量至最低有效维持量，一般7.5mg10mgd-1。危重者可大剂量甲基强的松龙静脉冲击治疗，注意激素的副作用。 二、免疫抑制剂 可选用甲氨喋呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、环孢素A（CsA）等，适合于糖皮质激素疗效差，病情反复活动，须激素减量的患者。也可与糖皮质激素合用，提高疗效，减少激素的剂量及不良反应。,三、对症治疗 可应用扩血管及改善微循环药物，抗凝治疗及降压治疗。 四、外科治疗 可行血管重建术，或介入行血管扩张术。 行肾切除术。手术的目的在于缓解高血压，防止肾脏萎缩和肾功能丧失。对动脉局限性狭窄可在病情缓解期行介入治疗，以改善缺血。 本病约20%是自限性，无并发症可随访观察。对早期有感染因素存在，应有效控制感染，可防止病情的进一步发展。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。,预 后,主要取决于并发症及高血压的程度。 大多数患者预后较好，可参加一般工作。无并发症的患者95%可生存15年以上。 死亡原因主要是脑出血、肾衰、心衰、急性心肌梗死、主动脉夹层或假性动脉瘤破裂。,第三节 韦格纳肉芽肿,概 念,韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，临床表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。,病因与病理,一般认为是吸入性抗原导致的免疫损伤。 典型的病理改变是小动脉、小静脉血管炎，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿，最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管黏膜、肺间质和肾小球，也可累及皮肤、眼、心脏、关节及神经系统。,临床表现,40岁以上男性多见。 典型的WG三联症指上呼吸道、肺及肾病变 一、全身症状 发热、乏力、厌食、体重下降、关节痛等。 二、上呼吸道症状 鼻窦炎，鼻窦疼痛、鼻黏膜溃疡、脓涕、鼻出血，严重鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。 三、下呼吸道症状 咳嗽、少量咯血、气短、胸闷及肺内阴影，若出现大量肺泡性出血，可发生呼吸困难和呼吸衰竭。,四、肾脏损害 表现为蛋白尿、红、白细胞及管型尿，病情 严重时伴有高血压和肾病综合征，最终导致 肾功衰竭，是WG最严重的死亡原因之一。 五、眼受累 可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结 膜炎、巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视 力障碍等。,六、关节病变 30%患者有关节病变，游走性关节炎。 七、其他 可有皮肤黏膜的损害，表现为紫癜、多形红 斑、斑疹、丘疹、皮下结节等，也可出现多 发性神经炎、心肌炎及胃肠道病变。,辅助检查,一、实验室检查 c-ANCA阳性对WG有一定的诊断价值，是WG的特异性抗体，与WG的活动性有关。ESR增快，中性粒细胞计数增多，贫血，RF阳性，血清免疫球蛋白增高，但均无特异性。,二、X线检查 胸片显示双肺多发性病变，以双肺下野多见，病灶呈结节样、粟粒样或局灶性浸润，可有空洞形成，常呈戏剧性改变，迁移性，也可自行消失，这是本病的特点。上呼吸道X光片可显示黏膜增厚，甚至鼻窦骨质破坏。,三、病理检查 上呼吸道、支气管内及肾脏活检是诊断WG的重要依据。病理显示肺及皮肤小血管的类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成。肾脏病理为局灶性、节段性、坏死性肾小球肾炎。,诊断及鉴别诊断,1990年美国风湿病学会WG分类标准： 一、鼻或口腔炎症 逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。 二、胸片异常 胸片示结节、固定浸润灶或空洞。,三、尿沉渣异常 镜下血尿（红细胞5个/高倍视野）或出现红细胞管型。 四、病理 肉芽肿性改变，动脉壁或动脉周围或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。 符合2条或2条以上时可诊断WG,治 疗,糖皮质激素与环磷酰胺（CTX）联合治疗 活动期用泼尼松1.0mgkg-1d-1，严重病例：中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症、进行性肾功能衰竭，采用冲击治疗，甲基强的松龙1.0gd-13d，CTX1.0g，每34周一次，注意观察不良反应，糖皮质激素应用68周，病情缓解可逐渐减量并以小剂量维持。,CTX是治疗本病的基本药物， CTX200mg qod或400mgw-1。可使用一年或数年。免疫抑制剂还可选用硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环孢霉素等。,预 后,影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，故