xx医院诊疗手册

xx医院诊疗手册*医院诊疗手册本文内容：前言为了适应医疗的规范化、科学化、标准化管理，不断提高*中心医疗质量和诊疗水平，我们组织全中心临床一线资深医师编写了常见疾病诊疗手册。根据国家优质服务基层行医疗服务推荐基本病种66种，结合*基层医院的实际情况，略去助产单胎分娩一节，同时增添心律紊乱、急诊、诊疗操作规范等，内容包括内、外、妇、儿、口腔、康复、医技等种社区医院常见疾病诊疗常规和基层常见的诊疗技术，强化高血压、糖尿病等慢病指南的详写。经各科主任初审，中心质量管理组再审报长动医疗专家终审完稿。编写中力求紧密结合实践，做到文字简炼、准确、实用、新颖。仅供本中心医生临床参考。编撰时间仓促，望在今后工作中不断完善提高。本诊疗手册完成人员：*30位同志的业余加班编写，得到长动*院长、*副院长指导，*院办*对文稿的收集整理校对等业余时间做了很多工作，在此一并致谢。*中心医疗质量管理组2019-3目录传染性肺结核病1急性上呼吸道感染5肺炎8肺气肿10急性胆囊炎12急性腹痛诊断13腹泻16胆管结石18消化性溃疡20急性胃肠炎23便秘25心房颤动29心肌炎31病毒性心肌炎33高血压病35室内束支传导阻滞40心室扑动与心室颤动41心律失常的治疗42房室传导阻滞45病态窦房结综合征46其他常见心律失常的诊疗常规阵发性室上性心动过速47阵发性室上性心动过速47阵发性室性心动过速48预激综合征48糖尿病49糖尿病并发症53高渗性非酮症糖尿病昏迷55高脂血症59高脂血症61短暂性脑缺血发作(TIA)63脑出血65脑梗死(脑血栓形成)67先天性心脏病诊疗规范69肺气肿77泌尿系结石79癫痫持续状态80脑卒中82急腹症84腹股沟疝87头部外伤闭合性颅脑损伤89急性阑尾炎91椎动脉型颈椎病93腰椎间盘突出症96腰肌劳损98关节炎100肩周炎105骨折107偏头痛108女性盆腔炎111宫颈炎性疾病112急性阴道炎113卵巢炎114子宫内膜炎116输卵管炎118眩晕综合征119非化脓性中耳炎120急性扁桃体炎122疱疹性咽峡炎124急性咽炎127急性鼻咽炎129鼻出血131中耳炎134急性咽喉136牙列缺失139急性牙周炎140口腔黏膜溃疡142化脓性牙龈炎143结膜炎144湿疹147带状疱疹149皮炎152荨麻疹155药物性皮炎156肛肠科常见病诊疗规范痔（混合痔）157肛周脓肿166肛裂170肛瘘175传染性肺结核病结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。1、诊断：1）、确诊（1）、两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。（2）、胸部X线摄片显示肺结核征象。2）、菌阴活动性肺结核诊断（1）、痰标本涂片镜检抗酸杆菌检查或分离培养法检查二次以上阴性。（2）、胸部X线摄片显示活动性肺结核征象。（3）、具有咳嗽、咳痰、疲乏、胸闷气短、胸痛、低烧、食欲不振、血痰或咯血、体重减轻、月经失调等症状。（4）、五个单位结核菌素(OT或PPD-T)皮内注射，72h注射局部硬结反应直径5mm。（5）、肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理学诊断为结核病变。具备a（1）、（2），或同时伴有（3）（4）中一项者。b（1）、（5）者。均可确诊。2、处理原则：1）、传染性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、说话等过程中产生含结核菌的微滴核，随气流飘浮传播。要劝阻病人个人卫生。治疗病人等都可有效地减少与防止结核病的传播。2）、对传染性肺结核病人的密切接触者(特别是儿童)，应进行接触者检查，包括结核菌素试验及胸部X线检查，针对不同情况，采用卡介苗接种，预防性治疗，随访等相应防治措施。3、治疗原则：1）、早期：对确诊的新发现初治菌阳病人，必须及时治疗，对排菌的复治病人，也应及早治疗。2）、联用：治疗结核病必须联用二种或二种以上抗结核药物以保证疗效和防止耐药性的产生。3）、适量：适当的治疗剂量可避免因剂量过大而产生副作用以及剂量不足而产生耐药性的弊病，以确保疗效。4）、规律：在规定的疗程内有规律的按时用药是化疗成功的最重要关键，应严格遵照化疗方案所定的给药次数与间隔(如每日或隔日)用药，避免遗漏或中断。5）、全程：按规定疗程完成全疗程用药是确保疗效的前提，未满疗程中断治疗将导致治疗失败和增加复发率。4、治疗方案：1）、初治传染性肺结核病人采用以异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础的六个月短程方案。（1）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二个月；继续期：异烟肼、利福平每日一次，四个月。（2）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二个月；继续期：异烟肼、利福平一周三次，四个月。（3）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺隔日服用，二个月；继续期：异烟肼和利福平隔日服用，四个月。2）、复治传染性肺结核病人（1）、因初治不规律而治疗失败的复治传染性肺结核病人或复发病人可采用初治传染性肺结核治疗方案中的1.1方案，采用督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续期可延长二个月。（2）、初治规律治疗失败的复治病人采用八个月化疗方案。强化期：链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，二个月；继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，六个月。（3）、慢性排菌者(慢性传染源)可根据结核菌药敏试验，选择仍属敏感的主要及备用抗结核药物至少三种合并治疗，疗程以810个月为宜。5、治愈判断：按规定化疗方案，完成规定疗程，痰菌检查阴转(疗程最后二个月连续痰菌阴性)为治愈。6、随访1）、应用有效化疗，规则服药满疗程痰菌阴转者，不必定期随访，可嘱病人若有呼吸道症状时来随访门诊。2）、痰菌虽阴转，但不能确定病人是否规则服药时，可随访12年。急性上呼吸道感染有急性上呼吸道感染简称“上感”，是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。常见病原体为病毒，仅少量由细菌引起。绝大多数具自限性。一、分型1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。2.流行性感冒由流感病毒引起。3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染急性病毒性咽炎主要由流感病毒和腺病毒等引起，表现为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见，可有发热和乏力。咽充血水肿，颌下淋巴结肿痛。急性病毒性喉炎由病毒等引起，声音嘶哑、咳嗽，伴咽喉疼痛及发热等。喉部充血水肿，局部淋巴结肿痛，有喘鸣音。疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A引起。咽痛、发热。咽充血，腭、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，红晕。细菌性咽扁桃体炎溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。咽痛、发热等。咽部充血，扁桃体充血肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿痛，肺部检查无异常发现。二、诊断(1)临床诊断病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状和体征，结合外周血象和胸部X线检查结果等，可作出本病的临床诊断。(2)血常规示：病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高;细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增多和核左移现象。(3)特殊辅助检查X线胸片，但如果临床表现不能排除病毒性肺炎可能时，增加胸部CT检查是必要的。(4)并发症评估易并发急性鼻窦炎、中耳炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎、气管炎支气管炎或肺炎。少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。三、鉴别诊断1.过敏性鼻炎：2.流行性感冒：3.急性气管/支气管炎表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。4.急性传染病前驱症状四、治疗(一)对症治疗1.休息：发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水。2.解热镇痛：有头痛、发热、全身肌肉酸痛者，酌情使用。3.抗鼻塞抗过敏的复方制剂：有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，可选择性收缩黏膜血管的药物，1%麻黄碱滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒症状的药物复方OTC制剂。4.镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予氢溴酸右美沙芬、喷托维林等镇咳药。(二)病因治疗1.抗病毒感染金刚烷胺及其衍生物甲基金刚烷胺可用于预防和治疗甲型流感病毒。神经氨酸酶抑制剂:奥司他韦和扎那米韦等能有效治疗和预防甲、乙型流感病毒，48h内使用可减轻症状、缩短症状持续时间。2.抗细菌感染如有细菌感染，可酌情选用，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。对于单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。(三)中医治疗1.清热解毒如小柴胡冲剂、板蓝根冲剂、感冒灵颗粒、银翘解毒颗粒、银黄颗粒等。2.抗病毒药物如清开灵颗粒等。肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。诊断：1、本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，2、有上呼吸道感染史。自然病程710天。3、寒战、高热：典型症状为突然寒战、高热，头痛、全身酸软。4、咳嗽、咳痰：早期干咳，继而白色黏液痰或带血丝痰，12天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。5、胸痛：随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。6、呼吸困难：因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。7、辅助检查：1）.血常规检查：血白细胞总数及分类高，提示细菌性肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。2).痰培养：痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。3).血和胸腔积液培养：是肺炎病原学诊断的方法。4).X线胸片：有助于肺炎的确诊。5).CT、MRI检查：对X线不能确诊者，CT、MRI明确诊断。治疗：1、卧床休息、2、饮食：加强营养，进易消化食物，3、吸氧、积极排痰休息，4、去除诱因：抗感染治疗，细菌性肺炎的治疗包括针对病原体治疗和经验性治疗。肺气肿肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。诊断：1、老年患者多见，男性多于女性；2、发病较缓慢，多有咳嗽、咳痰史；3、劳累时感呼吸困难，随病情发展，呼吸困难逐渐加重。继发感染时，出现胸闷、氯急、发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭症状。4、语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，呼气延长。有时肺底可闻及干湿啰音5、辅助检查：1）X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。2）心电图检查：一般无异常，有时可呈肢导低电压。3)呼吸功能检查:对诊断阻塞性肺气肿有重要意义，残气量/肺总量比40%。4)血液气体分析：如出现明显缺氧二氧化碳滞留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。5)血液和痰液检查:一般无异常。继发感染时似慢支急性发作表现。治疗：1.适当应用舒张支气管药物:如氨茶碱、2受体兴奋剂。病情需要时，可适当选用糖皮质激素。2.抗感染治疗：根据病原菌或经验应用有效抗生素:如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等。3.呼吸功能锻炼:作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈肌活动能力。4.家庭氧疗:每天1215小时给氧能延长寿命，若能达到每天24小时的持续氧疗，效果更好。5.物理治疗:视病情制定方案，例如太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。急性胆囊炎诊断标准1、好发于中老年妇女，尤肥胖者。2、常在脂肪餐后发作右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，3、多发热、恶心、呕吐。4、当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。5、右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，6、Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。7、实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。8、B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀壁厚或周围有渗出。治疗1、对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久（大于72小时）病情无加重者可先采用非手术治疗。2、非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。在非手术治疗期间应严密观察病情变化。如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。3、急诊手术前应做好充分术前准备，包括纠正水电解质及酸碱失衡、应用抗生素等。对于老年人及有重要合并症（如糖尿病、心脏病等）的病人应做好相应的检查和处理。4、经非手术治疗无效或有手术适应症者，建议转上级医院治疗。急性腹痛诊断（一）急性胃肠炎饮食诱因，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。（二）急性阑尾炎1、多中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。2、可伴恶心、呕吐或腹泻。3、重者可有发热、乏力、精神差。4、右下腹固定压痛点麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；5、结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。6、实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。7、B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。8、若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。9、在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。（三）急性胰腺炎1、多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；2、重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。3、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸。4、实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高。5、X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。6、CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。（四）急性盆腔炎（五）胃、十二指肠溃疡穿孔（六）异位妊娠破裂（七）腹腔脏器破裂（八）急性肠梗阻（九）胆管结石、胆管炎（十）尿路结石（十一）急性心肌梗塞（十二）腹主动脉瘤破裂（十三）胸、腹主动脉夹层（十四）肠系膜血管栓塞或血栓形成（十五）铅中毒腹泻腹泻（diarrhea）是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。诊断首先根据病史资料基本可分辨是急性腹泻还是慢性腹泻，然后结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻，一般不难诊断。1、急性腹泻首先考虑急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性感染性腹泻，急性中毒性腹泻如植物中毒、化学品中毒等，以及全身性急症如过敏性紫癜、变念反应性肠病。感染性疾病工作的重点是及时发现传染性肠道疾病，如霍乱、细菌性痢疾，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病传染病等。以上均为国家法定传染病，一旦发现，及时上报，必要时采取留观、隔离治疗。霍乱:甲类传染病，一旦发现2小时内必须上报。是由霍乱弧菌引起的烈性传染病，主要表现为无里急后重、多数无腹痛性腹泻；大便性质为“米泔水”样便，伴出血者可排出洗肉水样便，无粪臭。细菌性痢疾:乙类传染病，24小时内上报。简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要表现为粘液胀血便，伴发热、畏寒，里急后重明显。除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病:丙类传染病，24小时内上报。是指由除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组肠道传染病。也是最常见的腹泻原因。表现轻重不一，胃肠道症状为主，纳差恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重、畏寒、发热、乏力、头晕等表现。?2、慢性腹泻首先考虑的有慢性肠道感染性炎症如慢性菌痢)、肠道恶性肿瘤、消化吸收障碍性疾病、内分泌代谢性疾病及肠道功能性疾病。3、粪便检查：外观、量，镜检细胞、原虫、虫卵、潜血、涂片，细菌真菌培养，O2培养，均可初步确定是否炎症性或感染性腹泻。治疗1、休息、清淡流食(忌食辛辣、油腻、生冷、奶制品等)。2、补液，维持水电解质平衡。3、病因治疗:肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星对菌痢、沙门菌或产毒性人肠杆菌，螺杆菌感染有效:甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。4、对症治疗1)止泻药:常用的有粘膜保护剂如(蒙脱石散、氧氧化铝凝胶等):2)调节肠道菌群:常用的微生物制剂如(双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、嗜酸乳杆菌等)3)解痉止痛剂。可选用阿托品、山莨菪碱、非留体类抗炎药、普鲁卡因等药:3)镇静药:可选用安定、利眠宁、米巴比妥等药物。胆管结石根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石；而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。诊断：肝外胆管结石：一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，继发胆管炎时可有典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。（1）腹痛：多位于剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩、背部放射。（2）寒颤、高热：常于剧烈腹痛后出现，呈弛张热，体温可高达3940。（3）黄疸：多上腹绞痛、寒战、高热后的1224小时即可出现黄疸。皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便陶土色、多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右有所缓解。无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛，合并胆管炎时可有不同程度的腹膜炎征象，有肝区叩痛，胆囊或可触及，有触痛。肝内胆管结石可无症状或有肝区、胸背疼痛，影响睡眠。发生梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛、黄疸可发生败血症、休克。辅助检查：1）、实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高；血清胆红素升高，其中直接胆红素升高明显。氨基转移酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素增高，尿胆原降低或消失。2）、影像学检查：首选B超，可明确大小和部位。治疗：以手术治疗为主，取出结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶，通畅引流，防治复发。1.非手术治疗适用于初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；发病已逾3天，无紧急手术指征的患者。常用的治疗措施包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染、解痉、利胆、营养支持及对症处理。出现休克者应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。2.手术治疗非手术治疗无效或有明显手术指征，建议转上级医院治疗。消化性溃疡指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。多指胃、十二指肠溃疡。可能与饮食、工作紧张、胃幽门螺杆菌感染等有关，发作有季节性。诊断：?1、有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点。2、胃肠X线钡餐检查有龛影（现少用）。?3、内镜是确诊主要手段，活动期以溃疡面出现出血或凝血块为特征，白苔明显，有周堤;愈合期白苔缩小，出现皱襞集中;瘢痕期白苔消失，皱襞集中形成癜痕。内镜分期?活动期(A期)、愈合期(H期)、癜痕期(S期)。各期再分为两个亚期鉴别诊断：(1)心肌梗死多见中老年人，少数心梗疼痛于上腹部，伴恶心、呕吐、上腹痛，大汗、濒死感，常伴心律失常、体克、心衰。结合心肌酶学、肌钙蛋白定性和特征性的心电图改变可以鉴别。(2)急性胰腺炎疼痛的部位与性质和消化性溃疡有相似。更加剧烈，疼痛向腰背部放射。B超或CT发现胰腺弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，结合血清淀粉酶、脂肪酶可鉴别。(3)慢性胆囊炎和胆石症多在右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸甚者休克，常与进食油腻有关。血常规、B超可鉴别。腹部cT或内镜有助鉴别。(4)功能性消化不良:上腹饱胀、胃灼热等，胃镜正常或轻度异常。(5)急性阑尾炎(6)恶性溃疡多中年人，进行性持续性发展，消瘦，内科治疗效果不佳。大便潜血阳性，胃液检查缺酸或低酸。胃镜、X线钡餐及病理组织学检查是主要的鉴别手段。(7)胃泌素瘤(卓-艾综合征)（略）。治疗：1、一般治疗避免过度劳累和精神紫张，规律进餐，应戒烟酒，避免辛辣、浓茶、烟酒、咖啡、过甜、过酸食物等，不过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。溃疡出血量大时，应暂禁食:少量出血时可逐渐开始少渣半流食。补充维生素A、维生素E、维生素B;均对溃疡病愈合有利2、药物治疗降低胃酸药物(抑酸药和制酸药可联合应用)1）制酸药，碳酸氢钠片0.25-0.1gpotid2）H2受体拮抗药西咪替丁0.4g?或雷尼替丁或法莫替丁3）质子泵抑制药奥美拉唑?20mg?或兰索拉唑?15mg?或泮托拉唑40mg?po?bid4）根除HP治疗参见本章慢性胃炎治疗。5）保护胃黏膜?达喜、枸橼酸秘剂。6）并发症的治疗?出血、梗阻、穿孔、癌变。几点说明:应详细询问腹痛的性质、程度、部位、发生时间、缓解的原因、发作规律、影响因素，是否与饮食有关；询同大便、饮食情况，有无黑类、便血，有无思心，吐，有无呕血等。溃疡活动时上腹部有无局限性轻压痛。电子胃镜-般可以判断病变性质，胃黏膜活检病理检查对诊断具有决定意义；钡餐造影对胃内器质性病变的性质可作出初步判断（现少用）；幽门螺杆菌(HP)检测有助于病因诊断；胃液分析、胃电图等检查也有助于诊断；必要时血常规、心电图、心肌酶、肌钙蛋白、腹部透视摄片、胆红素、转氨酶、淀粉酶、B超、CT等有助于鉴别诊断。急性胃肠炎急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。诊断:1、轻型腹泻，每天大便在10次以下，少量黏液或白色皂块，有时大便呈“蛋花汤样”。2、较重的腹泻，每天大便数次至数十次。大量水样便，少量黏液，恶心呕吐，食欲低下，有时呕吐出咖啡样物。3、出现低血钾，可有腹胀，有全身中毒症状；4、如不规则低热或高热，烦躁不安进而精神不振，意识蒙眬，甚至昏迷。5、大便常规检查及粪便培养；血白细胞计数可正常或异常。鉴别诊断病因:1、细菌和毒素的感染沙门菌属和嗜盐菌感染最常见，毒素以金黄色葡萄球菌常见，病毒亦可见到。2、物理化学因素进食生冷食物、药物、农药等。并发症水电解质失调、肠穿孔、败血症。治疗:1.一般治疗休息、轻者口服葡萄糖-电解质液以补液。较重者需静脉补充5%10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。清淡流质，以防止脱水或治疗轻微的脱水。2.对症治疗注射止吐药、解痉药：如颠茄，1日3次。止泻药：如思密达，1日23次。3.抗菌治疗抗生素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗生素。但应防止滥用。便秘便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。诊断:1、病因询问：详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况，既往的患病史、手术史，特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史，近来服药史，尤有无长期服用泻剂史，通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。2、排除肿瘤：对中年以上患者，大便习惯改变，大便由每天1次或每2天1次，逐渐改变为每3天或数天1次者，应警惕有无左半结肠癌的可能。3、注意器质性病变的病因可能（1）肠管器质性病变?肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。（2）直肠、肛门病变?直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。（3）内分泌或代谢性疾病?糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。（4）系统性疾病?硬皮病、红斑狼疮等。（5）神经系统疾病?中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。（6）肠管平滑肌或神经源性病变。（7）结肠神经肌肉病变?假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。（8）神经心理障碍。（9）药物性因素铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。4、注意功能性原因（1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。（2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。（3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。（6）老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致治疗:首先需要排除器质性疾病所导致的便秘，然后根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗。1、一般生活治疗：重视生活治疗，加强对患者的教育，采取合理的饮食习惯；2.药物治疗（1）容积性泻剂?主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。（2）润滑性泻剂?能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。（3）盐类泻剂?如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。（4）渗透性泻剂?常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。（5）刺激性泻剂?包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。（6）促动力剂?莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。3.器械辅助年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。4.生物反馈疗法对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。5.认知疗法应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。几点说明：1、首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据；2、对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；3、对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠或（和）结肠黑变病；4、钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。5、难治性便秘时可选择特殊的检查方法包括：胃肠通过试验（GITT）、直肠及肛门测压（RM）等。心房颤动分型：分为急性房颤和慢性房颤。急性房颤初次发作且在24-48小时以内。慢性房颤发病超过48小时。又分为：阵发型、持续性、永久性。诊断标准：1、可有或无心悸、室率过快时可心绞痛或心衰。2、第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。3、心电图表现：（1）P波消失，代之以小而不规则的f波，频率为350-600（2）心室率不规则100-160次/分。（3）QRS波群形态正常有室内差异传导时QRS波群变宽。具备第1、2项可疑似诊断，兼有第3项可确诊。治疗：1、急性房颤1）、减慢心室率：洋地黄、B-阻滞剂、钙通道拮抗剂使安静时心室率保持60-80次/分、运动后100次/分2）、复律：直流同步电复律150-200J药物A、C、类注意：心衰、低血压者忌用B-受体阻滞剂、维拉帕米预激综合征合并房颤者忌用洋地黄、维拉帕米2、慢性房颤1）、持续性房颤普罗帕酮，索他洛尔,胺碘酮。2）、永久性房颤控制心室率地高辛、B-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂。3）、预防栓塞并发症长期抗凝：华法林5mgqdpo5日后改为11.5mg/d，口服，保持INR在2.03.0之间。阿司匹林300mgqd口服药物治疗无效者：转上级医院进行房室结改良手术、射频消融术、频率应答式心室按需起搏器、双腔起搏器等。心肌炎心肌炎是心肌的炎症性疾病，临床表现多样。按病因分为感染性、免疫介导性和中毒性，感染性心肌炎中最常见的病原体为病毒。诊断：1、表现多样，主要取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全无症状，重者可表现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。2、患者起病前1-3周有呼吸道或肠道病毒感染病史，如发热、全身乏力、肌肉酸痛、或恶心、呕吐等症状。随后出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难，甚至晕厥、猝死。3、常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且与体温不相称。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分患者可于心尖区闻及收缩期吹风样杂音。心衰者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。4、辅助检查：1）血沉和C反应蛋白升高，CK-MB及肌钙蛋白升高；2）心电图：常见ST-T改变，包括轻度ST段移位和T波倒置，可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞。3）超声心动图：可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低等结构和功能异常。4）其他：心脏磁共振示心肌水肿和(或)心肌延迟增强扫描可见心肌片状强化。心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”。治疗：1、原则是休息，防治诱因，控制继发细菌感染，积极纠正心律失常、控制心力衰竭、抢救心源性休克。2、一般治疗：清淡饮食，急性期卧床休息，一般3-4周，限制体力活动6个月，病重者心电监护、吸氧。3、抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦、干扰素，疗效不确切。4、改善心肌代谢、增进心肌营养：给予维生素C、1，6二磷酸果糖(FDP)、辅酶Q10、三磷酸腺苷、肌苷、磷酸肌酸等。5、糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克、致命心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)者，应早期、足量应用。6、心力衰竭：酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI、ARB、受体阻断剂等。7、心律失常：对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。对有症状的或持续发生的心律失常予以抗心律失常治疗，必要时使用胺碘酮。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑临时使用心脏起搏器。出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，并多脏器衰竭者积极转上级医院。随访：应长期随访，包括临床评估、心电图及超声心动图检查。病毒性心肌炎心肌炎是心肌的炎症性疾病，临床表现多样。按病因分为感染性、免疫介导性和中毒性，感染性心肌炎中最常见的病原体为病毒。诊断：1、病前13周有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染史。2、可有心悸、胸闷、气促，心音低钝，心率可快可慢，或有奔马律、收缩期杂音。3、心电图可见心律失常，持续性ST-T改变，传导阻滞，Q-T延长。4、X线或超声心动图检查可见心脏增大，或心功能降低。5、GOT血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、Ck-MB明显增高。血清病毒中和试验恢复期比急性早期血清抗体滴度升高4倍以上或补体结合试验为正常人4倍以上。心肌或心包穿刺液中分离出病毒或证实心肌内有病毒抗原。治疗：1、原则是休息，防治诱因，控制继发细菌感染，积极纠正心律失常、控制心力衰竭、抢救心源性休克。2、一般治疗：清淡饮食，急性期卧床休息，一般3-4周，限制体力活动6个月，病重者心电监护、吸氧。3、抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦、干扰素，疗效不确切。4、改善心肌代谢、增进心肌营养：给予维生素C、1，6二磷酸果糖(FDP)、辅酶Q10、三磷酸腺苷、肌苷、磷酸肌酸等。5、糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克、致命心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)者，应早期、足量应用。6、心力衰竭：酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI、ARB、受体阻断剂等。7、心律失常：对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。对有症状的或持续发生的心律失常予以抗心律失常治疗，必要时使用胺碘酮。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑临时使用心脏起搏器。出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，并多脏器衰竭者积极转上级医院。8、随访：应长期随访，包括临床评估、心电图及超声心动图检查。高血压病高血压病是以体循环动脉血压增高为主要表现的称之为原发性高血临床综压合征。原因不明，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾、大血管等的结构与功能，最终导致器官功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。政府高度重视、社区医生应该熟悉并严格管理的疾病。诊断：1、未用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。2、诊断性评估包括三个方面:血压水平、危险因素、靶器官损害。综合评估后完善诊断，以指导防治。分类：定义和分类类别收缩压/mmHg舒张压/mmHg正常血压12080正常高值120-13980-90高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140R，QRS时限140次/分，合并洋地黄中毒或严重心衰、休克时，应紧急处理。（1）洋地黄引起者：1）、停洋地黄。2）、血钾不高者：首选氯化钾口服30分内口服5.0g；如未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5g或氯化钾静点5%GS500ml+KCl2g，2小时滴完。3）、血钾高或不能补钾者：可选用利多卡因、普奈洛尔、苯妥英钠。（2）非洋地黄引起者：1）、洋地黄、B-受体阻滞剂、Ca拮抗剂：减慢心室率。2）、未能转复窦性心律者，加用A、C或类药物。3）、药物无效时：射频消融术。（二）紊乱性房性心动过速1、原发病的治疗；2、维拉帕米、胺碘酮；3、补充钾盐与镁盐。（三）心房扑动（AF）1、原发病治疗；2、减慢心室率维拉帕米、地尔硫卓、B-受体阻滞剂、洋地黄；3、复律：直流同步电复律（转诊上一级医院进行）。药物：A、C类预防：胺碘酮200mg/d，5天/周；4、射频消融（转诊上一级医院进行）（四）阵发性室上性心动过速急性发作期刺激迷走神经：颈动脉窦按摩；Valsalva动作；诱导恶心；面部浸于冰水内。药物：1、腺苷首选，612mg快速iv，半衰期6秒；维拉帕米5mg+5-10%GS20ml缓慢静推，如未终止发作，10min后可再予5mgiv禁用心衰、低血压、宽QRS、诊断不清。2、地尔硫卓0.250.35mg/kgiv3、西地兰合并心衰者首选，0.40.8mgiv以后0.20.4mg/24hiv（24h总量1.6mg）；4、心