CRRT治疗AKI的几个重要问题.ppt

CRRT治疗AKI的几个问题,大连医科大学附属二院 肾内科 赵久阳,AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征,间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 常用的有CVVH, CVVHDF等 混合型疗法(Hybrid therapy) 持续性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED) 持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustained low-efficiency daily diafiltration, SLEDD-f),肾脏替代疗法之选择,CRRT被视为优先疗法，从而成为ICU治疗AKI的首选,AKI治疗方式实际应用情况,AKI透析方式的选择：CRRT? IHD?,结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别,Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :31323138.,IHD,CRRT,Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :31323138.,结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异,不同时期CRRT与IHD对ICU AKI患者治疗效果的研究情况比较,结论：CRRT 不优于IHD!,CRRT 不优于IHD!,上述研究结果与认为CRRT转归优于IHD的传统观点明显不符！ 就现有透析技术而言IHD是否已经变得更安全，更有效？ CRRT是否可能没有以前所认为的那样安全和或有效？,CRRT与IHD 治疗AKI效果研究的问题,1. 使用生存率来判断两者差异是否过于严厉? 对一个具体的ICU重症AKI患者使用单一的透析模式是否恰当？ 研究的样本选择问题，是否严格做到随机？ 从2009年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出CRRT的一个优势； 5. 目前最大的关于CRRT治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的变化，Renal研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究提出的40-50%。,AKI透析模式的选择:CRRT的优势,Kanagasundaram,2007,应用于血流动力学 不稳定的患者,容量控制,危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点： 稳定的血流动力学； 溶质清除率高； 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢； 清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质； 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。,CRRT的缺点： 花费大，机器贵； 需要专业的医护团队； 治疗时间长，治疗期间不能外出治疗、检查等。,危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与AKI：目前结论,在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（CRRT)作为ICU中处理急性肾损害（AKI）的较优选择。虽然（CRRT)在被广泛使用，但目前仍缺乏明确的证据表明CRRT比间歇血透（IHD）可以明显改善病人的预后。,Nat Rev Nephrol. 2010 Sep;6(9):521-9. Epub 2010 Jul 20.,基于目前研究资料和临床实际治疗情况，CRRT和IHD应该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点。 对于重症AKI患者而言，往往合并MODS或血流动力学不稳定，早期可采用CRRT，患者病情趋稳时，可能IHD就足够。 但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。,个体化治疗！,CRRT方式的选择,目前没有研究能说明CVVH和CVVHDF哪种模式更具有优势。因CRRT面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式 。CVVHDF看似对大中小分子物质兼顾，但据研究CVVH对小分子物质的清除也很满意。所以，我们认为讨论CVVH和CVVHDF两种模式可能意义不大，对溶质清除效率影响最大的还是剂量。,世界多中心调查结果,CRRT方式的选择,CVVHD ：重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子物质的清除是需要的，而该模式不足之处正在于此，因此临床上应用较少，是最有可能被SLED取代。 SLED ：是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作Hybrid RRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势,AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征,临床适应症,生化指标适应症,CRRT开始指征,R. Bellomo, JA. Kellum, C. Ronco, Citrical Care Nephrolrogy 2nd ed. 2009,BUN27mmol/L开始CRRT，死亡风险翻倍,AKI需要早期CRRT治疗的情况,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗； 当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入CRRT治疗； 当有下列情况时，立即给予治疗：经药物治疗不能有效控制病情，如容量过多引起的急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等 （由肾脏专科医生根据患者病情决定何时采用何种治疗方案）,AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟CRRT 过早行CRRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,CRRT推迟指征及过早治疗问题,关于CRRT治疗AKI的治疗时机研究越来越倾向于使用RIFLE分期来界定AKI的介入时机。根据目前的文献和多数学者的经验，都支持早期介入能取得较好的效果。,CRRT开始指征,AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征,CRRT处方,CRRT的最佳治疗剂量是目前争论的焦点和研究的热点： We recommend delivering an effluent volume of 2025 ml/kg/h for CRRT in AKI. This will usually require a higher prescription of effluent volume.,CRRT剂量的研究,CRRT:recent advances and future research nature reviews | nephrology,死亡率,不同剂量比较,建议,AKI替代治疗的剂量研究,Clinical Trials Evaluating Dialysis Dose in AKI During the Last Decade,透析治疗开始时,平均BUN值,(mg/dl),住ICU时间,透析方式,Clinical Trials Evaluating Dialysis Dose in AKI During the Last Decade,实验组,对照组,CRRT剂量的研究,2000年，Ronco等率先提出了CRRT治疗剂量对预后的影响。,425例重症AKI,20ml/kg/h组,35ml/kg/h组,45ml/kg/h组,生存率,利于合并脓毒血症患者恢复,CRRT剂量的研究,2006年Saudan等也发现在CVVH的治疗剂量基础上加上一定的透析剂量（CVVHDF），能显著提高AKI患者的生存率。 但遗憾的是，2008年ATN研究及2009年的RENAL研究均是大样本多中心的随机对照试验，且均发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者生存率并没有显著性差异。,美国退役军人事务部和国家卫生署发布的关于AKI的研究急性肾衰竭对照研究(ATN)和普通与强化肾脏替代疗法随机对照评估(RENAL）,ATN与RENAL研究尚存在不足：,试验均未采用双盲法，可能存在选择性偏倚； 低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小； （试验的高剂量组实际完成剂量均不到35ml/kg/h，而目前认为标准CRRT剂量为2035 ml/kg/h，大于42.8 ml/kg/h则为大剂量。而且目前国内临床实践中采用的大剂量多为3L4L/h，也远远大于35ml/kg/h。所以，ATN与RENAL研究结果并不能说明大剂量CRRT治疗AKI的疗效） 3. 单纯用生存率来判断CRRT的剂量-疗效可能过于严厉，尚缺乏评价采用不同治疗剂量获得疗效差别的观察指标；,CVVH是目前主要的CRRT治疗模式，约占60%左右，而ATN与RENAL研究均采用CVVHDF的模式，“H”约占50%，原本低剂量组和高剂量组的剂量差异就不大（12ml/kg/h)，分到“H”方面的剂量差异则仅有6ml/kg/h，差异太小； ATN和RENAL纳入AKI患者病情较轻，其生存率高于其他文献的报道。,ATN与RENAL研究尚存在不足：,CRRT处方,优点,炎症介质的清除 改善单核细胞分泌功能 重建免疫平衡 改善氧合指数 减少抗凝剂用量,营养丢失 药物代谢速度过快 凝血系统活化等风险,缺点,大剂量的CRRT,CRRT处方,目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效，以及提高全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI新诊疗指南也即将出版，期待能给临床医师带来新的启示。,综合评价,AKI患者的代谢状态,炎症水平,营养需求等,不同的治疗时机个体化的选择CRRT治疗剂量,AKI透析方式的选择 CRRT治