2012.2病历书写常见问题.ppt

病历书写中所存 在主要问题,医疗质量管理委员会 文富贵,第一节 常见病历书写错误,1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史,内容和格式不符合规定,二、遗漏,1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断 5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明 6.死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡医嘱 7.各种签名遗漏,三、使用非医学术语,虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历时必须用医学术语，避免使用群众性语言和地方性语言，常见错误如下： 1.病状类；发烧（发热）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。 2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿） 3.检查类：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等,4.描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌（白血病） 5.各类检查结果如：血常规：WBC（19.8，H，109/L ）；N （89，h，%）,五、标点符号错误,句号与逗号混淆；或一逗到底；或一个完整意思未表达完就给句号；逗号与分号混淆；引用药名和病名不加引号，乱用省略号,六、日期时间书写错误,七、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批。 正确的做法是 ：应按时间顺序呈叠凡状粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期,八、眉栏空白或填写不全： 住院号、页次、病室、床位 九、各种同意书无签字,第二节 主诉书写中常见错误分析,主诉包括患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，由主诉可以大体上知道疾病的诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见,1.主要症状书写错误 1.1 主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两个月。 在现病史中患者自诉：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块起病以来体重明显下降 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史,中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉 1.2 有症状、部分主诉用病名 【错误示例】：发现乙肝4年，呕血、黑便3天 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力、纳差，当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时重3天前无明显诱因出现黑便、呕血。 入院诊断 1.上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型 【评注】：从现病史看，4年前有症状，故主诉不应该用“发现乙肝4年”应直接用症状。正确应为：乏力、纳差4年、呕血、黑便3天,1.3 主要症状未列入主诉 【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫： 诊断：高危儿 现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于x x x剖腹产一男婴：体重3700克、Apger评分 10分 ， 患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，哭声洪亮、心音有力。 正确写法与存在问题：（略）,1.4 主诉不能导致第一诊断 【错误示例】：例1：3小时前抽出一次 现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当时测体温38，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、咯血等呼吸道症状 诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥,例2：右肱骨骨折6个月 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出 诊断：右肱骨骨折术后固定物存留 【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。 再如 ： 发热3天；诊断为肺炎；黑便3天；诊断为上消化道出血等等。,2.主诉中时限错误 2.1 主诉中时限与现病史不符 【错误示例】：因发现急性淋巴细胞白血病8个月，腹泻1天 现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术后70天，左额部伤口感染40天，在我院神经外科第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，后发现皮肤多处燎斑，外周白细胞增高，经骨髓细胞学检查诊为急性淋巴细胞白血病L1型 详注主诉病程时限是8月，现病史1年,2.2 主诉中无时限：【错误示例】：抽搐3次 现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在38-39，抽搐3次。 诊断：抽搐待查 【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。本例无时限。仅写三次，不当。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或阵发性）抽搐两天”。次数在现病史内描述。 2.3 时限模糊：【错误示例】3小时前抽搐1次,3 其他 3.1 直接用检查结果代替主诉且与现病 史不符：如 主诉：B超发现子宫肌瘤1天 现病史：患者平素月经规律，近半年来经常出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后现象，1天前单位体检。,诊断：子宫肌瘤；该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊断名词，.再如： 高处坠落致眼部外伤3小时。 3.2 有诊断、无主诉、无现病史 见于多主诉的描述，往往只写第一诊断主诉、其他遗漏 如：既有脑梗死诊断又有尿路感染和骨折诊断，只写脑梗死主诉和现病史，其它二个遗漏。这类错误很多，如既有脑梗死又有尿路感染和骨折。如何写主诉和现病史？ 3.3 不按再入院病历书写主诉 3.4 主诉过简节、过繁琐；主诉主要症状、次要症状、时限颠倒等。,第三节 病历书写中现病史的记录要 点和常见错误分析,现病史是病程记录的核心部分，也是错误最常发生的部分，部分医师由于经验不足，所写的病历抓不住现病史的书写要点，经常出现：1.现病史与主诉脱节；2.原发病诱因不当或过简；3.主要症状描述不明确或不全；病情发展演变及院外治疗经过描述不详或过繁；4.伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏；5.现病史全 部 抄录门诊病历或外院病历记录；6.一般情况书写错误或不全。,一、现病史的书写要点及注意事项 .现病史要与主诉一致 现病史应能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出，层次清楚，概念明确，现病史要与主诉的内容、时限相一致，不可脱节，矛盾。,、现病史主要内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化过程、伴随症状，发病后诊疗经过及结果。患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重及体力等。一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。在书写时不能遗漏有关内容。按疾病或症状发生的先后顺序一层层的写下去。记录以往治疗经过时不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容，同时还要注意逻辑性，用词不要含混不清，要术语化。,、描述要确切，用词恰当、精炼 描写要确切、用词恰当，文理上不能有毛病，少写与本次医疗无关的废话，少堆砌不必要的形容词。能归纳在一起写的就归纳在一起，避免重复和拖沓。对反复发作的疾病，除首次发病要详细写之外，以后的每次发作，雷同的地方归纳一起写，但需要说明每次发作的时间，若有特征的地方则突出写。,、实事求是、如实记录 收集和记录现病史时，不要先入为主，主观臆断，拿不准的材料不要写进去，更不能自己乱编，以免造成误诊，影响抢救.治疗或造成医疗纠纷,、要使用公知公用的词语或名称 不能擅自使用自造词语，要使用国内或国际上统一规定的或通用的名称（病名、药名、诊疗技术名称及度量单位）已废弃的不宜再用，不要随意自选、缩写词而应写出中文全名。,、应用其他医院的诊断结果及治疗所用药物时，如无书面材料只是根据患者叙述，应加用引导,二、现病史书写中常见错误分析,1.现病史与主诉脱节 详细描述主诉中的症状是书写现病史的最重要内容之一，有的医生在主诉中写有某种症状，如“胸闷、气促”，而在现病史中无任何记录和描述，出现了现病史和主诉不一致，相脱节现象，导致了现病史不能反映主要疾病的发展变化过程.再如我们上面提到的母妊娠。,2.发病诱因记述不当或过简 在现病史起始处需要常规记述疾病的病因或诱因，有的医生把尚无法证实是某种疾病作为病因或诱因事件描写的十分详细。如：患者被狗咬、感冒，这并不是急性淋巴性白血病的病因或诱因，与你所作出的急性淋巴性白血病的诊断毫无关系，医生却对此详细描述。（不必写入，应当删除）。而氯霉素已被医学上证实为是引起再生障碍性贫血的病因或诱因的药物，但在描述使用过此药的该疾病中却对用过此药轻描淡写，一笔带过。,如果对于入院诊为某一疾病的患者，并且认为某一种因素是致该病的病因或诱因，就应该详细说明。如上述病例，患者过去使用氯霉素药的用量，疗程，何时使用，何时出现症状等。,3.主要症状描述不明确或不全 主要症状对疾病的诊断有着十分重要的意义，如果对这些症状出现时间描述过于笼统、不明确，就不能作为正确诊断，如：现病史：患者自诉于2004年出现乏力、胃痛伴颜面水肿、口渴、多饮，此次发病于半个月前上述症状加重。入院诊断：尿崩症？,在这段现病史中你描述的症状对尿崩症诊断虽有一定意义，但是没写具体时间，主要症状也不全。尿崩症是有切确的起病日期，起病缓慢，往往是渐进性的，数天内病情可明显。你只有写明症状出现的月份或季节才能了解该病的进展情况和发展规律，也才能做出诊断，如果是年初就出现症状，年尾才来就诊，一年的时限，诊断该病可能性不大。再如你描述有机磷中毒或一氧化碳中毒的就必须描述他的主要表现，即使没出现此症状也要在病程中写无。再如多处骨折.疼痛的描述。,4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详 （1）病情发展演变经过不详：起病后病情是持续性还是间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转等都要详细描述，特别是临床上一些重要的发展演变经过，如：心跳和呼吸骤停事件，其持续时间对预后有重大影响，更应详细描述其表现，以便确认是否心跳或呼吸骤停，同时还要详细记录复苏措施以及心跳和呼吸骤停时限，以便对预后做出判断，如果无法,收集有关病史，也应记录“具体情况不详”。多数医生就诊忽略了上述要求。,（2）对院外诊疗经过及入院前重要治疗的描述不详：书写现病史时，对院外重要疾病的诊断要写明诊断依据，必要时还要写明诊断的医院，以判断其可靠性，有的医生在现病史仅写院外诊断为“疾病”。对院外的治疗也应具体描述以便判断治疗有效还是不合理。比如：院外的抗结核治疗就应详细书写所用药名、剂量、疗程，以判断其治疗价值，不能简单写“抗结核治疗”。对一些危重急症如急性心肌梗死，入院前的治疗如何,对入院后的治疗及预后关系极大，尤其像溶栓、抗凝这样十分重要的治疗。一定要把溶栓、抗凝治疗所用的药物名称、剂量、用药时间详细写明，不能仅记录“溶栓”、“抗凝”治疗。如果确实无法收集资料，也应该在“溶栓”、“抗凝”治疗后面写上“用药时间、药名、剂量不详”。,5.伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺失 （1）现病史中遗漏伴随症状或阴性症状：现病史中除了对主要症状详细描述外，还应该记录伴随症状，如：病人主要症状是咯血，应注意是否有盗汗、低热、消瘦、乏力等症状，对按一般规律，在某一疾病中应该出现的伴随症状而实际上没有出现，这种阴性症状也要写进现病史。比如：有机磷中毒的描述，多数医生在现病史中遗漏这些内容,（2）主要阴性症状放置的位置错误： 如在一份病历中有这样一个错误示例：主诉：发现高血压3年，咳嗽气促2个月，他在现病史描述中没有记录无午后低热、盗汗、咯血史，而是记录在既往史中。,6.一般情况书写错误或不全 （1）将有诊断意义的症状放在一般情况中描述：一般情况包括患者患病以来的饮食、睡眠、大小便、体重、体力等情况，对这些方面有明显改变时，如出现血尿、便血应在现病史中详细描述其出血量、次数、性状。在一般状况中省略其内容，但医生经常出现像便血、血尿类这样的重要症状简节的记录于一般情况内：如病程中有便血等，这就错了。,（2）一般情况书写错误或过简 一般情况属于现病史，是指本次发病后的情况。比如写一个突然昏迷8小时