《伤寒与副伤寒》PPT课件.ppt

武汉市第五医院感染科,伤 寒 与 副 伤 寒 （typhoid fever）,伤寒是食源性疾病的主要疾病 全世界每年死亡 5, 000 万人，其中 1 / 3 死于食源性疾病 美国每年有食源性疾病 7, 600 万例，死亡 5, 000 例 在发展中国家是一个严重的社会问题,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 病理改变主要是全身单核巨噬细胞的增生性反应 持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，肝脾肿大 白细胞减少是其主要临床表现,病 原 学 沙门氏菌中的 D 群 无芽孢和荚膜，革兰氏染色阴性 短杆状，有鞭毛，长 3.5，宽 0.5 0.8 um，能运动 能在普通培养基上生长，含胆汁者生长更佳,不产生外毒素，但菌体裂解后产生内毒素 有H（鞭毛），O（菌体）和Vi（表面）抗原 并能刺激机体产生相应抗体，有助于诊断 肥达（Widal）反应，法国医生 Fernand Widal（18621929）,伤寒杆菌可用噬菌体分型，已有 100 多个，M1有重要意义 带有耐药基因 此基因可由质粒传递，是主要的 也可由染色体介导,伤寒杆菌在自然界生活力强 耐低温 对热、干燥抵抗力强 对化学消毒剂，如氯敏感,流 行 病 学 世界性疾病，但以热带、亚热带发病率高 与社会经济状况及人们的生活习惯有关 我国、我省为高发区，我市全年均有发病,传染源 病人和带菌者（潜伏期和恢复期带菌） 传播途径 水、食物、日常生活接触 苍蝇、蟑螂起重要媒介作用,人群易感性 普遍易感 病后有较持久免疫力 伤寒与副伤寒之间无交叉免疫,发 病 机 制 病从口入 病菌在小肠中繁殖进入血流第一次菌血症 伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、骨髓繁殖 血流第二次菌血症（出现症状）,伤寒杆菌内毒素是主要致病因素 单核巨噬细胞释放致热源发热 伤寒杆菌的数量和毒力 机体的免疫力，包括胃的屏障能力,病 理 解 剖 全身单核巨噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡 肿胀（第一周）、坏死（第二周）、溃疡形成（第三周） 脾肿大、充血 肝肿大，肝细胞肿胀、变性、坏死,临 床 表 现 潜伏期：7 23日，一般 10 14日 典型病例有四期经过 近年不典型病例较多,初期（侵袭期） 病程第一周 缓慢起病，发热，呈梯形上升，39 40 全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽 可有畏寒及少量出汗,极期（典型表现期） 病程的第 2 3 周 肠出血、穿孔等并发症多在此期 高热 稽留热、驰张热、不规则热，10 14天,消化道症状 纳差、腹胀更明显，便秘或腹泻，右下压痛 神经系统症状 神志恍惚，表情淡漠， 呆滞迟钝，听力下降，重听 谵妄或昏迷，精神症状,循环系统症状 相对缓脉和重脉、心肌炎 肝脾肿大和肝功能异常,皮疹 病程的 7 13日 直径 2 4 mm，压之褪色 多见于胸腹部，2 4 日消退,缓 解 期 病程第 3 4 周 体温波动并渐下降 中毒症状减轻 肿大的的肝脾回缩,恢 复 期 病程第 5 周 体弱、有慢性病，合并急性血吸虫病者病程较长 体温下降到正常 多种中毒症状消失 脱发,临 床 表 现 轻型 早期有效治疗，注射过疫苗 体温38 左右 中毒症状较轻 病程较短（1 3周）,普 通 型 本型即典型，具有上述四期经过 近年典型病例较少,迁 延 型 初期表现与普通型相同 之后的病程发热时间长，尤以合并血吸虫病者 驰张热型或间歇热型多见 肝脾肿大明显,逍 遥 型 中毒症状轻 不易察觉 部分病例以肠出血或穿孔为首发症状,暴 发 型 中毒症状重，高热、休克、脑病、肝炎、心肌炎、DIC,小 儿 伤 寒 症状不典型 起病急，驰张热多见 恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状明显、肝脾肿大常见 易合并支气管肺炎 病情较轻，病程较短,老 年 伤 寒 发热不高，易虚脱 常合并支气管肺炎和心力衰竭 常有胃肠功能紊乱和记忆力减退 病程较长，病死率较高,复 发 和 再 燃 热退后13周再现临床症状 血培养可阳性 复发病情多较第一次为轻 体温尚未降到正常而再度升高称为再燃，重现症状 血培养可阳性,实 验 室 检 查 血象 白细胞数正常或下降，中性减少，嗜酸粒细胞减少 或消失 培养 血 1 2 周阳性率高，可达 80 90 % 骨髓 整个发热期间均可阳性，阳性率高于血培养 大便和小便培养 少用,肥 达 反 应 用已知的抗原检测未知的抗体 “O”1：80 “H”1：160为阳性，逐渐上升更有意义 伤寒、副伤寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各异,评价肥达氏反应的注意点 单纯“O”升高，可能为病程早期 单纯“H”升高，可能为患过伤寒，或接种过伤寒菌苗 早期有效的抗菌治疗抗体可以不高,伤寒沙门氏菌与A群沙门菌的“O”“H”抗原有交叉反应 其他疫苗如结核、急性血吸虫病等可发生假阳性 部分伤寒病例抗体始终阴性,伤寒的并发症 肠出血 发生率 2 8 % 病程的 2 3 周易发 出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表现 饮食不当、腹泻为常见诱因,肠穿孔 发生率 3 4 % 多在病程的 2 3 周 好发于回肠末端 出血和急腹症的表现 体温升高，白细胞总数及中性升高 肝浊音界消失和膈下游离气体,支气管或支气管肺炎 中毒性肝炎（实为伤寒的一部分） 中毒性心肌炎 其他：中毒性脑病、溶血尿毒症、胆囊炎等,诊断与鉴别诊断 诊断依据 流行病学资料 临床表现 实验室检查,鉴别诊断 病毒感染 疟疾，尤其恶性疟 钩体病 斑疹伤寒,粟粒性结核病 败血症 恶性组织细胞增生病,预 后 有效的抗菌治疗已使预后大为改观 老年、婴幼儿、营养不良者预后差 严重并发症，如肠出血、肠穿孔、心肌炎等预后差,治 疗 一般治疗 隔离与休息 护理与饮食 对症处理,病原治疗 简单的回顾 氯霉素已用40年，功不可没， 但 毒性大 耐药菌株增多 复发率较高,喹诺酮类 简史 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 氟哌酸 机理 作用于DNA螺旋酶 种类选择：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星 剂量 氧氟沙星 0.4 Bid、左氧氟沙星 0.2 Bid、 环丙沙星 0.2 Tid,喹诺酮类 疗程 10 14 天，或热退后一周 疗效 5日左右退热，疗效可达 95 100 % 复发 低于氯霉素 不良反应 胃肠不适、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,喹诺酮类 耐药问题 已有耐药报告，原因为DNA螺旋酶变异，多 见于A亚单位基因，尤以第83、87位点为多发 这种耐药基因多有质粒携带，也可经染色体 禁忌 孕妇、哺乳妇女、儿童、严重的肝肾功能障碍、 对本类药过敏者,氯霉素 仍有价值 1.5 2 克/日/成人 部分病例有效 易获得 价廉 须密切观察血象等变化,头孢菌素类 第二、三代均有效，但以第三代品种多，疗效好 剂量为每日4克，分两次静脉应用 疗程同喹诺酮类，疗效与之亦相似 缺点：部分菌株耐药，价格昂贵,复方磺胺甲基噁唑 SMZ + TMP 复合制剂 400 mg + 80 mg 干扰叶酸代谢 剂量 3片 Bid 疗程同前述药 不足之处：疗程较差，不良反应多，仅作辅助或备选,并发症的治疗 肠出血 严格卧床休