AHA双联抗血小板药物指南第二部分.ppt

2016ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板药物持续时间指南更新（二） 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease,八. PCI术后择期非心脏手术的时间管理,PCI,SIHD,DES,BMS,0 mo,3 mo,6 mo,12 mo,Class b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable,High bleeding risks or significant overt bleeding,Class : At least 6 mo (clipidogrel),ACS,Class : At least 1mo (clipidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 6 mo may be reasonable,Class b: 1 mo may be reasonable,Class : At least 12 mo (clipidogrel,prasugrel, ticagrelor),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 1y may be reasonable,High bleeding risks or significant overt bleeding,Class b: Discontinuation after 6 mo may be reasonable,冠心病患者PCI术后接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程,四. PCI,四. PCI,1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间,四. PCI,1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间,四. PCI,2. ACS（急性冠脉综合征）患者PCI术后DAPT治疗的维持时间,SIHD患者BMS植入术后的DAPT持续时间？ BMS支架植入后的患者支架栓塞的风险在植入后最初的数天或者数周内最大。这个期间中断DAPT治疗，尤其是在患者手术期间，导致患者发生致命性支架栓塞，这个几率医患双方都无法接受。因此，BMS植入的患者通常建议DAPT治疗至少维持一个月。 现在的临床实践中，BMS通常用于DAPT治疗不能超过一个月的患者，如有活动性出血、不能坚持内科治疗或计划手术的。,四. PCI,3. SIHD和ACS患者PCI术后DAPT治疗维持时间的分析,SIHD患者DES植入术后的DAPT持续时间？ 植入第一代DES的患者的DAPT治疗的建议最短维持时间是12个月。,植入第二代DES的SIHD患者中，DAPT的最低建议维持时间已经从12个月减少到了6个月。,5个RCT： 择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI； 对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT； 数个META分析、一个ERC的分析： 都没有发现较短时间DAPT的支架栓塞风险增加,NSTE-ACS患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗至少12个月，此次更新中继续这个建议，并且外推到STEMI患者PCI术后的治疗，主要考虑到NSTE-ACS和STEMI都是ACS谱中的组成部分。,CURE试验（氯吡格雷用于不稳定心绞痛中来预防复发）： 患者的PCI-CURE分析显示，NSTE-ACS患者中BMS植入术后接受长达12个月的DAPT治疗，与阿司匹林单一治疗相比，降低了缺血性事件。,ACS患者BMS或者DES植入术后的DAPT持续时间？,PCI术后接受延长DAPT治疗至多余的18-36个月（在最初的6-12个月治疗后）？ 与SIHD患者相比，受益/风险比例更有利于MI/ACS病史的患者。 初步数据显示，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能更有利于高DAPT评分的患者，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能不利于低DAPT评分的患者。 冠脉支架植入术后的患者，如果出现了严重出血的高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术）或发生了明显的严重出血，受益/风险比例可能支持短于推荐维持时间的DAPT治疗。 是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比，现有和未来的研究数据整合，以及考虑患者选择。,在药物洗脱生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（第三代和第四代支架）的研究中，按照研究协议，DAPT持续至少6-12个月。 在一个研究中，出血合并症高风险的患者植入了新型无多聚体和无载体的药物洗脱支架，按照研究协议，DAPT治疗仅仅维持了一个月。 这些支架不包括在此次更新中讨论较短或较长DAPT维持时间的研究中。因为此次更新写作之时，这些支架还都没有得到美国FDA认可。,第三代或者第四代支架植入术后的DAPT持续时间？,五.CABG,冠心病患者CABG术后接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程,CABG,SIHD,S/P Recent ACS,S/P Recent PCI,0 mo,6 mo,12 mo,Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel),Class : Resume P2Y12 inhibitor post-op to complete 12mo of DAPT,Class : Resume P2Y12 inhibitor post-op and continue for recommended duration of DAPT therapy after PCI,冠心病患者冠脉搭桥术后DAPT治疗的维持时间,五.CABG,一. CURE研究： 接受阿司匹林+氯吡格雷治疗、进行了CABG手术的患者缺血性事件的下降水平与整体研究群体的下降水平是一致的，尽管收益主要在术前观察到。 二. 一家丹麦的管理数据库倾向评分： 平均随访466144天内使用阿司匹林+氯吡格雷的患者，死亡率比仅使用阿司匹林治疗的患者显著减少,但是没有减少复发性心肌梗死的发生率。,冠脉搭桥术后使用阿司匹林能够改善移植血管通畅情况，尤其是在术后第一年，并且能够降低MACE。,三. 几个随机和非随机试验，以及一个对体外循环冠脉搭桥患者的post hoc 亚试验分析： CABG术后1月到1年期间接受抗血小板药物单一治疗和双联抗血小板治疗的患者在移植血管通畅性上没有任何差异。 四. 唯一一个证明DAPT益处的随机对照试验： 冠脉搭桥术后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通畅性上明显高于单纯使用阿司匹林的患者。,五. 汇集了5项随机对照试验和6项观察性研究中患者的最大的meta分析： 与阿司匹林单药治疗相比，DAPT治疗与移植血管栓塞减少和术后30天患者死亡率减少相关； 与抗血小板药物单一治疗相比，DAPT能显著降低1年时的移植静脉闭塞、但对移植动脉通畅性没有明显改善； 外科手术后使用DAPT大出血情况更加频繁。 六. 一个单中心观察研究和一项随机对照试验： DAPT能够改善非体外循环CABG患者术后移植血管的通畅情况。,对于CABG术后、ACS患者中新一代P2Y12抑制剂治疗的有效性分析，只有post-hoc分析的数据可用。 七. TRITON-TIMI 38研究: 对CABG术后病人的回顾性分析中，使用普拉格雷的患者术后30天的死亡率明显低于使用氯吡格雷的患者，但术后出血的几率更大。 八：PLATO的一项接受CABG的患者回顾性分析: 分别接受替格瑞洛与氯吡格雷的患者终点事件大体一致，但替格瑞洛能够减少心血管事件的死亡率。,六. SIHD患者,SIHD患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程,SIHD,Prior MI,currently on DAPT,S/P CABG,BMS,0 mo,No Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABG,DES,1 mo,3 mo,6 mo,12 mo,Class ： No Benefit,Class b: Furthur continuation may be reasonable,Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel),Class : At least 1mo (clipidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 1 mo may be reasonable,Class : At least 6 mo (clipidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 6 mo may be reasonable,High bleeding risks or significant overt bleeding,Class b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable,稳定性缺血性心脏病患者DAPT治疗的维持时间,六. SIHD患者,CHARISMA实验： 已有粥样硬化的或临床动脉粥样硬化疾病高风险的患者被随机分为DAPT组（使用氯吡格雷）或阿司匹林单一治疗组； 中位随访28个月DAPT治疗组没有缺血事件的明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。 心梗病史患者的post hoc分析中，DAPT治疗组中复合终点事件（包括心血管死亡、MI、或卒中事件）绝对减少1.7%，但是没有心梗病史的冠脉疾病患者中没有观察到益处。,PEGASUS-TIMI 54实验： MI后1-3年、有其他高风险特点的稳定患者随机分配到DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg每天两次）或持续阿司匹林单一治疗组； 平均33个月DAPT治疗导致缺血事件绝对减少1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。 亚组分析中，缺血事件的最大减少出现在此次研究前P2Y12抑制剂治疗从没中断过或者中断时间30天的患者中（MACE绝对减少1.9%-2.5%），此次研究前P2Y12抑制剂治疗已经中断超过一年的患者中没有观察到受益。,基于心梗后患者中DAPT治疗的所有研究，延长DAPT治疗至18-36个月导致缺血性并发症绝对减少约1%-3%，出血性并发症绝对增加约1%。 DAPT治疗并不推荐用于没有支架植入史及ACS或MI病史的SIHD患者中。 有MI或冠脉支架植入病史的SIHD患者中，是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比、整合研究数据以及考虑患者选择。,七.ACS患者,ACS患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂的使用流程,Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI),CABG,Medical Therapy,PCI (BMS or DES),0 mo,6 mo,12 mo,Lytic (STEMI),Class : After CABG, resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPT (clipidogrel,prasugrel, ticagrelor),Class : At least 12 mo (clipidogrel,ticagrelor),Class : At least 14d and up to 12 mo (clipidogrel),Class : At least 12 mo (clipidogrel,prasugrel, ticagrelor),High bleeding risks or significant overt bleeding,Class b: Discontinuation after 6 mo may be reasonable,No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 12 mo may be reasonable,1.单纯使用药物治疗的ACS患者（没有接受纤溶或血管重建治疗）DAPT使用持续时间的建议,七. ACS患者,2.接受溶栓治疗的STEMI患者使用DAPT持续时间建议,七. ACS患者,3.接受PCI治疗的ACS患者使用DAPT持续时间建议,七. ACS患者,4. CABG术后的ACS患者中DAPT持续时间建议,七. ACS患者,5. ACS患者中DAPT持续时间的讨论,七. ACS患者,阿司匹林是ACS患者抗血小板治疗的基础。进一步抑制血小板、减少相关的缺血风险，可通过阻断P2Y12受体实现。,一. CURE研究： NSET-ACS患者； 增加使用氯吡格雷（达到一年）的患者比单独使用阿司匹林的患者缺血事件绝对值减少2.1%，大出血绝对增加了1%。 在这项研究中大多数病人没有接受血管重建的治疗，但是在接受血管重建治疗（PCI或CABG）的患者中以及仅接受内科保守治疗的患者中都观察到了益处。 二. PLATO、TRITON-TIMI38的试验,NSTE-ACS患者的DAPT治疗持续时间至少需要12个月。,CURE的试验以及PCI-CURE分析的结论已经扩展到STEMI患者中，基于NSTE-ACS 和 STEMI都是ACS的一部分，通常由动脉粥样斑块破裂导致。 基于这个考虑以及PLATO、TRITON-TIMI38的试验结论 心肌梗死患者无论是接受冠状动脉支架植入治疗或内科保守治疗（没有血管重建或缺血再灌注治疗）DAPT使用持续时间不少于12个月。,一.CLARITY-TIMI 28（氯吡格雷作为28例心梗的溶栓-再灌注治疗的辅助治疗）实验： 接受溶栓治疗的STEMI患者； 氯吡格雷（增加到阿司匹林单一治疗中）短期治疗（8天）可提高病变动脉的TIMI-血流分数、减少心血管死亡终点事件、再梗塞或者紧急血管重建的需要。 二.COMMIT试验（氯吡格雷和美托洛尔用于心梗患者的试验）： 93%STEMI患者没有接受PCI； 大约两周氯吡格雷治疗（增加到阿司匹林162mg）导致28天时包括死亡、再梗塞或卒中在内的终点事件绝对减少0.9%，死亡绝对减少0.6%。接受溶栓治疗的亚组中观察到终点事件绝对减少1.1%。,溶栓治疗的STEMI患者中，阿司匹林和氯吡格雷的DAPT治疗至少维持14天，理想化的是至少12个月。,八. PCI术后择期非心脏手术的时间管理,冠脉支架植入术后需要行择期非心脏手术的患者需要考虑： （1）支架栓塞的风险（尤其是需要中断DAPT治疗时） （2）延迟所需择期手术的后果 （3）如果DAPT继续使用，术中和围术期出血风险的增加、这种出血的结局。 DAPT明显减少支架栓塞的风险，支架植入后的数周内停用DAPT是支架栓塞的最强的危险因素之一，风险率、死亡率与支架植入后的停用时间成反比。 与手术时机无关的另一个考虑是，手术本身与促炎症反应和促血栓形成作用相关，这可能会增加冠脉血栓栓塞的风险，无论是在冠脉的支架植入位置、还是在冠脉其他位置。,一. 较早的研究发现，支架相关栓塞并发症的风险在支架植入后的前4-6周内最高，但是DES植入后的至少一年内都是持续在较高水平。 二. 最新的大型观察性研究得来的数据显示，支架栓塞风险增加的时间谱是6个月，无论支架的类型（BMS或DES）。 三. 退伍军人健康管理医院中的一个大型队列研究中，支架植入术后6个月内手术风险增加多数见于PCI植入指征为心梗的患者。,之前指南中DES术后择期非心脏手术需要推迟一年的类建议，更新为最好推迟至少6个月。类似的是，之前指南中DES术后择期非心脏手术可以在6个月后考虑的b类建议，更新为3个月。,CAD,SIHD,Acute/Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI),No Hx of MI,PCI or rec