肾脏移植后免疫抑制剂的合理使用.pptVIP

肾脏移植免疫抑制剂的合理使用,解放军总医院泌尿外科 敖建华,免疫抑制剂介绍（一）,一、抗淋巴细胞制剂： OKT3、ALG、赛呢哌、舒莱 二、抗微生物药物： 环孢素A（CSA）普乐克复（FK506） 雷帕霉素,免疫抑制剂介绍（二）,三、抗代谢药物： 硫唑嘌呤（Aza、依木兰） 骁悉胶囊（MMF） 布雷迪宁（MZ） 四、激素类药物： 甲基强的松龙、 氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）,一、抗淋巴细胞制剂（一）,一、抗淋巴细胞制剂 （1）预防急性排斥药物： 赛呢哌(Zenapax) 舒莱(Simulect) Basiliximab(巴利昔单抗),一、抗淋巴细胞制剂（二）,舒莱 赛呢哌 作用原理 抗CD25 抗CD25 人/鼠嵌和 50% 90% 包 装 20mg/瓶(冻干粉） 25mg/5ml 用 量 次 次 用 法 术前 术前 (金标准) 术后天 术后天 具体方法 N S 100ml N S 100ml 舒莱 (滴斗入) 赛呢哌(滴斗入) 厂 家 诺华 罗氏,一、抗淋巴细胞制剂（三）,（2）治疗急性排斥药物: 单克隆抗体 ior T3 WU T3,一、抗淋巴细胞制剂（四）,IORT3 WUT3,作用原理 抗CD3 抗CD3 鼠 100% 100% 包 装 5mg/ml 5mg/支(干粉) 用 量 2.5-5mgd X10d mgd X10d 具体方法 N S 100ml N S 100ml (滴斗入) (滴斗入) 厂 家 古巴 湖北武汉,一、抗淋巴细胞制剂（五）,使用OKT3 注意事项: 用药前： 1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。 2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、 向患者和家属交代用药可能出现不良反应(首次综合症） 用药后： 1、定期化验血常规（WBC）； 2、注意各种感染的检测（CMV-IgM）,一、抗淋巴细胞制剂（六）,(3)治疗和预防排斥反应药物： ATG（抗胸腺细胞球蛋白） ALG（抗淋巴细胞球蛋白）,一、抗淋巴细胞制剂（七）,ATG ALG 作用原理 抗CD2.3.8 同ALG 工 艺 兔血清 马血清 包 装 25mg/瓶 100mg/5ml/支 用 量 25-50mgd X5-10d 100mgd X10d 具体方法 N S 250ml + ATG N S 250ml + ALG 缓慢静滴4h 缓慢静滴4h 产 地 法国 美国、湖北武汉,一、抗淋巴细胞制剂（八）,用药前注意事项： 1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。 2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、 向患者和家属交代用药可能出现的不良反应（全身性为寒战、发烧、头昏、低血压、胃肠道反应和急性肺水肿等）。 用药后： 同OKT3。,二、抗微生物药物（一）,新山地明（诺华） 环孢素A（CSA） 新赛斯平（华东） 田可 （华药） 他可莫司（普乐克复、FK506） (日本藤泽) 雷帕霉素(RPM 、雷帕鸣) 美国惠氏百宫,二、抗微生物药物（二）,CSA的问世是器官移植领域里程碑 CSA免疫抑制作用主要表现在对T淋巴细胞活化和增殖的选择性抑制作用。 可逆性的抑制T淋巴细胞的活性（Th）的表达、释放I L-2。,二、抗微生物药物（三）,CSA主要毒副作用： 肾毒性：改变肾内的血液动力学（入肾小动脉 收缩）， 血管平滑肌细胞内内膜增生。 急性肾毒性在用药1周内出现； 亚急性肾毒性7-60天内出现； 慢性肾毒性发生在30天以后。 肾毒性的表现在血清肌酐升高主要靠CSA浓度监测。,二、抗微生物药物（四）,CSA主要毒副作用： 肝毒性： 肝脏对CSA较肾脏肝毒性发生率约 49%。主要表现在低蛋白血症和高胆红素血症。 神经系统：面红、震颤、手足或全身烧灼、刺痛、麻木等感觉 异常。 、,二、抗微生物药物（五）,FK506 免疫抑制作用除对T细胞的作用外 对B淋巴细胞有抑制作用。与CSA相比对免疫抑制的作用点要宽。 体外试验免疫抑制作用较CSA强50-100倍。,二、抗微生物药物（六）,FK506 CSA 肾毒性 + + 肝毒性 + + 高血压 + + 高血脂 + + 血 糖 + + 费用( 早期) + +,二、抗微生物药物（七）,FK506与CSA药物浓度监测治疗窗 FK506 (ng/ml) CSA(ng/ml) 0-3月 15-20 250-300 3-6月 10-15 200-250 6-12月 10 200 12-24月 5-8 150-200 36-月 5 150 60-月 3-5 100,二、抗微生物药物（八）,两种药物监测的方法 CSA监测：TDX（偏振荧光）单抗或多抗。 HPLC（高效液相色普） RIA（放射免疫法） FK506监测：亚培 ELISA,二、抗微生物药物（九）,两种药物浓度监测的注意事项 CSA浓度 C0(谷值) C2(峰值) FK506浓度 谷值,二、抗微生物药物（十）,药物对CSA或FK506的影响 增加浓度的药物: 咪唑类抗真菌药物、大环内脂类抗生素、钙拮抗剂、甲晴咪胍、洛赛克 、激素等。 降低浓度的药物： 抗痨药物、苯巴比妥、苯妥英钠等 加重肾脏损伤的药物： 两性霉素、磺胺类等。,三、抗代谢药物（一）,硫唑嘌呤（Aza、依木兰） 骁悉胶囊（MMF） 布雷迪宁（MZ）,三、抗代谢药物（二）,MMF MZR AZA 肾 毒性 肝 毒性 + 骨髓抑制 + + 感 染 + + + 高 尿酸 + + + 胃肠反应 + ,三、抗代谢药物（三）,使用抗代谢药物的注意事项： MMF 1.5-2g/d，分两次。空腹时服用。 MZR2-3mg/kg/d，分两次。 AZA1.5mg/kg/d，可以每日1次。,四、激素类药物（一）,甲基强的松龙、 氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）,免疫抑制剂小结,各种免疫抑制剂比较 CSA FK RPM Pred Aza MZR MMF 肾毒性 + + ？ 肝毒性 + + + 骨髓抑制 + + 高血压 + + + 高血脂 + + + + 高血糖 + + + 高尿酸 + + + 神经毒 + + ? 骨质疏松 + + + ,免疫抑制剂联合用药原则,抗排斥反应的效果好； 长期服用副作用小； 观察和应用方便； 费用相对低廉。,联合用药的发展,强的松+硫唑嘌呤 强的松+硫唑嘌呤+环孢素A