临床医学概要痛风.ppt

学习目标： 1.了解痛风的病因、发病机制。 2.掌握痛风的临床表现、诊断、治疗要点。 3.熟悉痛风的辅助检查。 4.了解痛风的预后。,授课内容,一、概述 二、病因和发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断要点 六、治疗要点 七、预后,概 述,定义： 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高引起组织损伤的一组代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症（hyperuricemia） 痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,流行病学,西方:“帝王病、富贵病” 培根、达尔文、牛顿、富兰克林 在我国，痛风患者70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾19911992） 痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006 邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性 80%,外源性 20%,嘌呤的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子。 血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。 肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。,每天产生尿酸750mg,2/3 (500mg),1/3 (250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素+CO2,细 菌,产生 10%,90% 排泄,痛风,肾脏对尿酸的排泄,肾脏尿酸的排泄 90%痛风患者是属于尿酸排除不良型 主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高 肾脏尿酸排泄有赖于： 1肾小球的滤过（GFR） 2近端肾小管的再吸收 3分泌 4分泌后再吸收 药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl） 女性血尿酸水平为100300mol/L（1.65 mg/dl） 37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7 mg/dl ） 420 mol/L（7 mg/dl ）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,二、痛风的分类,原发性痛风： 尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。 尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。 继发性痛风： 肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄,遗传 获得性,尿酸排泄减少 嘌呤代谢障碍,高尿酸血症,尿酸盐结晶、沉积,关节,痛风性关节炎,皮下,（痛风石） 皮下小结,肾脏,间质性肾炎 肾结石,血尿酸增高,组织损伤,病因,尿酸生成过多10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排出） 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素20%,发病机制,血液中尿酸浓度异常升高到一定程度时 男：420 女：350 尿酸浓度为“过饱和”状态，就会形成尿酸盐结晶 并沉积在足、踝、膝、手腕、手指等部位的关节附近 由此引发剧烈难忍的疼痛（伤口上撒盐一般） 而一旦尿酸盐结晶析出，血尿酸浓度即下降，故尿酸盐不会持续不断地析出，待软组织耐受尿酸盐结晶后，疼痛即可缓解或消失,二、临床表现,1.无症状高尿酸血症期,2.急性发作期,3.痛风石及慢性关节炎期,4.肾脏病变,痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多，男女之比为20：1。 痛风的病程可分4期： 1. 无症状高尿酸血症 患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约5%-12%高尿酸血症的病人出现痛风症状。,二、 痛风临床表现,2、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次为足底踝足跟膝腕 指肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解 初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据 急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”（见图），又名痛风结节，这是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等关节（见图）。严重病人可出现骨质破坏和畸形（见图） 。,3 痛风石和慢性头节炎期,痛风石,临床表现,痛风石及慢性关节炎期,4.痛风性肾病： （1）慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 （2）急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 （3）尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,三、辅助检查,1.血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查：,关节液检测,X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学：X线、CT 、MRI,痛 风,X线检查,四、诊断要点,1.典型临床表现，伴高尿酸血症； 2.秋水仙碱试验治疗有效； 3.滑囊液或痛风石内容物检查、X线检查、关节镜检查证实。,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作（跖趾(MTP)关节） 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液中MSUM微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,临床诊断标准,五、痛风治疗要点 治疗目的： 尽快终止急性关节炎发作 预防关节炎复发 纠正高UA血症（UA 5-6mg/dl ） 防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症,1、一般治疗： (1).调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。 (2).多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄 (3).不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药 (4).适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖 (5).避免诱发因素和积极治疗相关疾病,尿PH在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，3次/日，使尿PH维持在6.2-6.5为宜 若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,2、急性痛风性关节期的治疗： 卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重 （1）秋水仙碱（colchicine）： 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。 作用机制可能是 抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子；抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。 口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。 静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）,秋水仙碱的副作用： 胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达4070%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。 骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。 肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。 静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。 静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,（2）、非甾体抗炎药（NSAID） NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。 用法： 吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量50mg，随后每次50mg，q 6 h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mg tid，共用57天后停药。 其他NSAID：布洛芬：0.20.4g，bid po，保泰松，炎痛喜康等 早期大剂量使用，效果更佳。 禁止同时服用两种或多种NSAID。,（3）、糖皮质激素 用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。 该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。 用法：泼尼松，起始剂量为10mg,TID,症状缓解后逐渐减量。,3.高尿酸血症和痛风慢性期的外理 治疗目的： 尿酸维持360 mol/L以下水平；预防急性发作 预防措施： 秋水仙碱 0.51 mg/d po可预防急性发作，预防效果达93%以上；每次发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱0.51mg，常可有效的预防急性痛风发作 维持正常血尿酸值，并终生维持,降尿酸药物的选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,注：急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有1020%患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,（1）.排尿酸药： 作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。 反指征： 当GFR3.57 mmol (600mg) 注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日36g等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）： 用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见 丙磺舒： 用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g 磺砒酮： 用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,（2）抑制尿酸生成药物： 别嘌醇： 作用机制： 抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减少 主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期28小时 用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。 可与排尿酸药合用效果更好 不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的