心律失常的诊治.ppt

常见心律失常的诊断与治疗,石家庄市第一医院 心内科 杨艳,一、心律失常概述,心律失常定义：心脏活动失去正常的节律。 包括心脏激动的起源或/和传导异常。,窦房结（激动起源） 心房 房室结 希氏束 左、右束支 蒲肯野纤维 心室,心传导系,（一）窦房结,位置：,上腔静脉与右心房交界处,功能：,心的正常起搏点,（二）房室结,位置：,房间隔下部右侧心内膜下,功能：,将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室,（三）房室束（His束）,1、右束支,2、左束支,3、Purkinje 纤维网,房室束、束支和Purkinje 纤维网的功能是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室的心肌。,窦房结,房室结,房室束,右束支,左束支,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,心电传导系统,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,位置、形态,上腔静脉与右心耳之间的界沟的最上端或其右侧110mm处，心外膜深面（1-2mm）。,呈梭形、半月形或马蹄铁形，长轴平行于上腔静脉和右心房的交界处。,分头、体、尾三部，体积约为 长宽厚：155 2 (mm),沿长轴有窦房结动脉贯穿全长。,窦房结（sina-atrial node),新月形,带形,梭形,胡萝卜形,二、心律失常病因,心脏疾病（最常见）： 高血压、冠心病、心衰； 非心脏疾病： 感染、甲亢、甲减、结体组织病、电解质、 酸碱平衡紊乱、 物理因素：中暑、电击 化学因素：蛇毒、杀虫剂,二、心律失常病因,某些生理情况： 运动、饮浓茶及咖啡 医源性因素： 抗肿瘤药物、强心药物、抗心律失常药物、 介入性心血管操作等,三、心律失常分类,（一）按发作时心率快慢分类： 心动过速、心动过缓 （二）按发生部位分类： 1、心房病变导致的心律失常 房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 2、心室病变导致的心律失常 室性早搏、室性心动过速、心室扑动、心室颤动 (三)按产生或传导心脏电兴奋的组织病变 导致的心律失常分类： 心脏起搏点功能障碍（病态窦房结综合征） 房室传导阻滞,常见心律失常 诊断与治疗,窦性心律失常,窦性心动过速,定义：窦性频率100次/分称为窦性心动过速（简称窦速） 常见原因： 1、生理情况：运动、活动、饮酒、喝茶 2、病理情况：发热、贫血、甲亢、心衰 3、某些药物：B受体兴奋剂（异丙肾上腺素）、M受体阻滞剂（阿托品）等,窦性心动过速,诊断标准： 1、临床表现：可有心悸、乏力不适，严重时诱发心绞痛及心衰。体检发现心率增快，大于100次/分。 2、辅助检查：心电图为窦性心律，频率 100次/分。 3、鉴别诊断：当心率大于150次/分时需要与阵发性室上性心动过速相鉴别。,窦性心动过速,治疗原则： 1、以病因治疗和去除诱因为主。 2、必要时可应用B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓或镇静剂。,窦性心动过缓,定义：窦性频率60次/分称为窦性心动过缓（简称窦缓） 常见原因： 1、生理情况：运动员、睡眠时 2、病理情况：病窦、甲减、高颅压 3、某些药物：B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄等,窦性心动过缓,诊断标准： 1、临床表现：生理性缓慢常无症状，病理性者除原发病症外，可有心悸、头晕、乏力，甚至晕厥、心力衰竭、低血压休克。体检心率小于60次/分，但一般大于40次/分。 2、辅助检查：心电图为窦性心律，频率60次/分。 3、鉴别诊断：需要与房室传导阻滞相鉴别。,窦性心动过缓,治疗原则： 1、无症状者不需治疗，以病因治疗和去除诱因为主。 2、必要时可临时应用B受体激动剂（异丙肾上腺素）、M受阻滞剂（阿托品），严重者需行心脏起搏器治疗。,病态窦房结综合征,定义：由于窦房结及其周围组织病变和功能减退而引起的一系列心律失常综合征，（简称病窦综合征）。 常见原因： 1、窦房结退行性变（最常见原因） 2、其他原因：心肌病、代谢疾病、冠心病等,病态窦房结综合征,诊断标准： 1、临床表现：轻者可有心悸、头晕、乏力、重者可有黑蒙、晕厥心功能不全。 2、辅助检查： 常规心电图：持续而显著的窦性心动过缓50次/分；窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合征）。 动态心电图：除以上心电图表现外，尚有24小时总窦性心率减少（小于5万8万次）； 24小时窦性平均心率减慢（小于60次/分）；反复出现大于2.02.5秒长间歇窦性心律不能随运动等生理需要而相应增加。 3、鉴别诊断：需要与房室传导阻滞相鉴别。,病态窦房结综合征,治疗原则： 1、无症状者不需治疗。 2、以下情况应安装心脏起搏器：快-慢综合征用药有矛盾者；有与心动过缓相关的严重的症状如心力衰竭、晕厥；心电图反复出现大于3秒长间歇。,房性心律失常,房性期前收缩,定义：提前出现的心房激动即为房性期前收缩（即房性早搏） 常见原因： 1、正常健康人在某些诱因，如疲劳、过度烟酒、喝茶及咖啡等后容易出现。 2、器质性心脏病（心脏疾病的总称，包括所有心脏病，如冠心、高心、肺心、风心等）及其他系统疾病如：甲亢、缺氧及二氧化碳潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调、洋地黄、抗心律失常药物,房性期前收缩,诊断标准： 1、临床表现：通常无自觉症状，亦不易引起严重的循环障碍，频发房早可有明显心悸。心脏听诊可听到心搏提早出现。 2、辅助检查：心电图表现 （1）提前出现P波，其形态与窦性P波不同; （2）P-R间期0.12s; （3）P波后QRS波群呈室上型; （4）代偿间歇不完全 注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结、心房及房室交界区，下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故QRS波形态与正常窦性心律一致。,房性早搏,治疗原则： 1、无器质性心脏病且无症状者不必治疗，症状明显者可用镇静药、B受体阻滞剂等。 2、伴器质性心脏病者，以病因治疗和祛除症状为主，不主张长期应用抗心律失常药物。 3、对房早可诱发室上速或房颤者，可选用B受体阻滞剂、普罗帕酮、维拉帕米等，但对病窦综合征或房室传导阻滞的患者应慎用。,心房纤颤,定义：心房颤动简称房颤（临床最常见持续性心律失常） 常见原因： 1、器质性心脏病：冠心病、心衰、先心病、肺心病等，尤其是左房明显扩大者； 2、非器质性心脏病：甲亢、酒精、洋地黄中毒； 3、少数房颤找不到原因，称为孤立性（或特发性）房颤。 房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中发生率增加5倍，病死率增加2倍。,心房纤颤,临床表现： 常有心悸、胸闷、乏力或气短等症状，尤其是心率快而心功能差者，可使心排量明显降低、冠脉及脑部血供减少，导致急性心衰、休克、晕厥或心绞痛发作。 房颤易引起心房内血栓形成，若血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上脑栓塞最常见。 体征：心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌,快速房颤,心房纤颤,治疗原则： 1、去除病因：如风心二狭行球囊扩张，治疗甲亢。 2、转复及维持窦性心律： （1）电复律：当房颤导致血流动力学障碍时，如：急性心衰、低血压、心绞痛恶化、心室率过快时应立即电复律。 （2）药物复律：应用抗心律失常药物转复并预防复发。 Ia类：近年来已少用 Ic类：普罗帕酮 （但冠心病、心梗、心衰患者不适合） III类：胺碘酮（对患有器质性心脏病的患者是安全的）,心房纤颤,治疗原则： 3、控制心室率： 对于血流动力学稳定、病程较长的慢性房颤、左房明显扩大者、或基础病因难以去除者，应首选控制心室率治疗。 心室率控制目标一般认为休息时在6080次/分，日常中等体力活动在90115次/分. 常用控制心室率药物：洋地黄类、B受体阻滞剂、钙拮抗剂,心房纤颤,治疗原则： 4、抗凝治疗： 房颤最严重、危害最大的并发症是血栓栓塞并发症，是房颤致死、致残的最主要原因之一，是房颤治疗的主要目标。 高龄（大于或等于75岁）、合并有高血压、糖尿病、既往有过血栓栓塞或一过性脑缺血史及心衰患者需要抗凝治疗。 华法林：3-6mg/d 、po 3天后抗凝水平达到稳定，根据INR值调整剂量。使INR维持在2.0-3.0之间。 对于无上述危险因素的慢性或阵发性房颤者可用阿司匹林325mg/d. 有以上危险因素，但不适应抗凝药物或顺应性差或具有一定出血倾向者也可用阿司匹林， 华法林和阿司匹林合用并无必要，且增加出血风险。,阵发性室上性心动过速,定义：突然发生的连续3个或3个以上的室上性期前收缩，称为阵发性室上性心动过速。,阵发性室上性心动过速,临床表现： 可因情绪激动、疲劳、突然用力、寒冷等刺激诱发，也可以无明显诱因而突然发病，本病呈阵发性发作，突发突止。发作时有心悸、焦虑、乏力，严重时可诱发心绞痛、心功能不全、晕厥或休克。,阵发性室上性心动过速,心电图表现 ： 1、突发突止； 2、发作时心率150-250次/分，节律整齐； 3、 QRS波形态正常， 4、无窦性P波，可见或不可见逆行的P波,阵发性室上性心动过速,治疗原则： 1、发作时护理： 发作时立即休息，吸氧、监护、建立静脉通路、刺激迷走神经（如：一侧颈动脉窦按摩、用力屏气、刺激呕吐等）常能迅速终止发作。,阵发性室上性心动过速,治疗原则： 2、抗心律失常药物治疗（转复）： （1）三磷酸腺苷二钠注射液（ATP）20mg/2ml/支 用法：10mg 快速iv 不转复可10分钟后10mg重复iv （2）盐酸普罗帕酮注射液（心律平针）35mg 70mg 缓慢iv 3、电复律：对伴有严重血流动力学障碍者（如晕厥、休克等）应立即电复律，对药物治疗无效者也可应用电复律。 4、射频消融术：首选治疗，绝大部分可根治。,总结,一、心律失常概述 二、心律失常病因 三、心律失常分类 四、常见心律失常诊断与治疗 1、窦性心律失常（窦速、窦缓、病窦综合征） 2、房性心律失常（房早、房颤、阵发性室上速） 3、室性心律失常 室早 室速 尖端扭转型室速 室颤 4、心脏传导阻滞 I 度房室传导阻滞 II 度房室传导阻滞 III 度房室传导阻滞,室性心律失常,室性期前收缩,定义：是心室提前除极引起的心脏搏动（又称室性早搏）。 临床最常见的一种心律失常，即见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的健康人。,室性期前收缩,临床表现： 患者可感到心悸不适，早搏后有较长的停歇，室性早搏频繁发作可引起晕厥；持续时间过长可引起心绞痛与低血压。,室性期前收缩,辅助检查：心电图 （1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前后无相关P波 （2）QRS时间 0.12s （3）T波通常与QRS波群主波方向相反 （4）代偿间歇完全,室性期前收缩,治疗原则： 1、无器质性心脏病且无明显症状者不必使用抗心律失常药物治疗，如有明显症状应给与治疗，首先是去除诱发因素，也可以适当给予镇静剂；去除诱因仍然有明显症状可首选B受体阻滞剂，或口服美西律或普罗帕酮。,室性期前收缩,治疗原则： 2、有器质性心脏病者首先应重视对原发病的治疗，同时要去除诱发因素，如感染、电解质及酸碱平衡失调、紧张、过度疲劳、过度烟酒、浓茶及咖啡等。 药物治疗主要有B受体阻滞剂和胺碘酮，急性心肌梗后早期使用B受体阻滞剂可明显减少致命性心律失常的发生率，但不主张常规预防性使用利多卡因。 射频消融可用于治疗室性早搏。,室性心动过速,定义： 连续3个或3个以上的室性早搏称为室性心动过速（简称室速）。 原因： 1、器质性心脏病（最常见原因，尤其是冠心病、心肌病、心肌炎、先心病等）。 2、其他原因引起的心脏损害和药物中毒、电解质紊乱。,室性心动过速,临床表现： 取决于发作时的心室率快慢、持续时间、心功能及伴随疾病； 如室速的心室率较慢，且持续时间较短，可自行终止，则患者症状较轻，仅感心悸，甚至完全无症状； 反之可出现血压下降，头晕或晕厥，甚至可发展为心力衰竭、肺水肿或休克、心室颤动，如不及时治疗有生命危险。,室性心动过速,辅助检查： 心电图 3个或3个以上的室性早搏连续出现， QRS波宽大畸形， ST-T波与QRS主波方向相反， 心率100-250次/分， 心律规则或不完全规则， 房室分离，可见心室夺获及室性融合波,室性心动过速,室性心动过速,治疗原则： 1、去除诱因，治疗原发病 及时治疗原发病（如急性心肌梗死、心力衰竭）和去除诱因（如洋地黄中毒及电解质紊乱） 2、电复律 因持续性室速常伴有明显血流动力学障碍，故应积极处理，患者危重及伴低血压休克、肺水肿者应首选电复律。 洋地黄中毒所致的室速不宜用电复律，可用苯妥英钠、利多卡因,室性心动过速,治疗原则： 3、药物治疗 血流动力学稳定的非持续性室速可首先使用药物复律并预防复发。III类抗心律失常药物是最强的抗室性心律失常药物，以胺碘酮最为常用，该药在合并器质性心脏病及急性心肌梗死的患者中是安全的。 B受体阻滞剂对于缺血性心脏病伴发的室性心律失常，可明显降低死亡率。,室性心动过速,治疗原则： 4、导管消融及外科手术 特发性室速应首选导管消融， 器质性心脏病合并室速者导管消融成功率低，复发率高，不易首选。 缺血性心脏病引起的，经药物治疗无效及反复发作的持续性室速，这类患者常有心梗病史及室壁瘤形成，手术的目的在于切除室壁瘤及其周边组织，打断折返环路而使室速消失。,室性心动过速,治疗原则： 5、植入型心脏转复除颤仪（ICD） ICD在室速治疗中具有极其重要的价值，不仅能在室速发作时立即有效地终止，对于心脏性猝死的高危人群是降低心脏性猝死率最有效的手段。,尖端扭转型室性心动过速,定义：是一种严重的室性心律失常，发作时的特征性表现为增宽的QRS波群振幅和方向每隔3-10个心搏转至相反方向，似乎是在围绕等电位线扭转。发作持续时间一般不长，常在十几秒内转为窦性心律或恶化为室颤。 常见原因：先天性心脏病、电解质紊乱、某些I a类Ic类药物、心动过缓等致QT间期延长。,尖端扭转型室性心动过速,临床表现：常伴有严重的血流动力学障碍，表现为反复发作的心源性晕厥或阿-斯综合症。 辅助检查：心电图 1、发作时QRS波群的振幅和波峰每隔3-10个心搏围绕着等电位线扭转而呈现周期性改变； 2、常见Q-T间期显著延长大于0.5秒，U波显著； 3、常因R-on-T现象或长短周期序列而诱发。,尖端扭转型室性心动过速,心电图 1、发作时QRS波群的振幅和波峰每隔3-10个心搏围绕着等电位线扭转而呈现周期性改变； 2、常见Q-T间期显著延长大于0.5秒，U波显著； 3、常因R-on-T现象或长短周期序列而诱发。,尖端扭转型室性心动过速,治疗原则： 1、去除诱因：尽快寻找和消除致QT间期延长的原因，如纠正电解质紊乱、停用有关药物。 2、电复律：伴明显的血流动力学障碍时应紧急电复律。,尖端扭转型室性心动过速,治疗原则： 3、药物治疗： （1）静脉使用硫酸镁； 25硫酸镁10-20ml + N S 40ml iv 15min 有效后改用 25硫酸镁10-20ml + N S或 5 G S 250ml ivgtt 维持2-3d，每日用量为5-20g。 监测用药前后血清镁浓度、肾功能、血压、心电图等变化。 如出现急性镁中毒现象（可引起呼吸抑制 ），用钙剂静注解救， 常用的为10%葡萄溏酸钙注射液10ml缓慢注射。 （2）心率过缓者可用阿托品及异丙肾上腺素； （3）对于先天性的长Q-T间期综合征应用大剂量B受体阻滞剂； （4）不宜用Ia、Ic及III类等延长Q-T间期的药物。,心室颤动,定义： 极快而不规则的、不同步的心室收缩，导致心室完全丧失收缩能力，其血流动力学效应与心室停搏相同，多见于心脏骤停及心脏性猝死的患者。,心室颤动,临床表现： 意识丧失、抽搐、呼吸停止、血压测不出、心音消失并大动脉搏动消失，如不及时有效的抢救迅速死亡。,心室颤动,辅助检查：心电图,P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波； 频率为200500次/min。,心室颤动,治疗原则： （1）非同步直流电复律：一旦发生室颤应立即非同步电复律，能量选择单向波360J，双向波200J。同时准备好心肺复苏相关药物及仪器。电击开始时间越早，成功率越高，因此应争分夺秒。 （2）保持呼吸道通畅及人工心外按压。 （3）肾上腺素：是心肺复苏最重要的药物之一，可使细颤转为粗颤，从而提高电复律的成功率。 （4）抗心律失常药物：利多卡因或胺碘酮静脉注射，有效后给与维持量。如洋地黄中毒引起的室颤，可用苯妥英钠静脉注射。 （5）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。 （6）复律后积极治疗原发病及诱发因素，如原发病不能治愈则应考虑安装自动复律除颤仪（ICD）。,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,定义：指由于房室交界区不应期延长引起的房室传导减慢或中断的现象。房室传导阻滞分为I、II、III度。 原因：大多见于病理情况，如冠心病、心肌炎、心肌病、中毒、电解质紊乱；I度和II度I型房室传导阻滞偶尔可见于正常人，此时多与迷走神经张力增高有关。,房室传导阻滞,临床表现： I 度房室传导阻滞：常无症状； II 度房室传导阻滞：可有心悸与心搏脱漏； III 度房室传导阻滞：症状取决于心室率的快慢，常有心 悸、乏力、心功能不全、心绞痛等，如心室率过慢可有晕厥甚至猝死。,房室传导阻滞,心电图： I 度房室传导阻滞： 窦性P波规律出现，P-R间期0.20秒，每窦性P波后均有QRS波； II 度I型房室传导阻滞： 窦性P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后QRS波脱漏，R-R间期渐短，长R-R间期小于正常窦性P-P间期的2倍； II 度II型房室传导阻滞： 窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏，P-R间期保持恒定（可正常或延长） III 度房室传导阻滞：P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关；P波频率快于QRS波频率，心室率缓慢；起搏点在阻滞部位下方，QRS波可正常或畸形。,I 度房室传导阻滞 窦性P波规律出现，P-R间期0.20秒，每窦性P波后均有QRS波；,II 度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后QRS波脱漏，R-R间期渐短，长R-R间期小于正常窦性P-P间期的2倍；,II 度II型房室传导阻滞 窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏，P-R间期保持恒定（可正常或延长）,III 度房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关；P波频率快于QRS波频率，心室率缓慢；起搏点在阻滞部位下方，QRS波可正常或畸形。,房室传导阻滞,治疗原则： （1）治疗原发病，去除诱因。常见导致房室传导阻滞的药物有B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等。 （2）I 度房室传导阻滞和II 度I型房室传导阻滞：心室率不慢者不需治疗； （3）II 度II型房室传导阻滞和III 度房室传导阻滞：可试用B受体兴奋剂（异丙肾上腺素）、M受体拮抗剂（阿托品）； （4） II 度II型房室传导阻滞和III 度房室传导阻滞：如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,总结,一、心律失常概述 二、心律失常病因 三、心律失常分类 四、常见心律失常诊断与治疗 1、窦性心律失常（窦速、窦缓、病窦综合征） 2、房性心律失常（房早、房颤、阵发性室上速） 3、室性心律失常 室早 室速 尖端扭转型室速 室颤 4、心脏传导阻滞 I 度房室传导阻滞 II 度房室传导阻滞 III 度房室传导阻滞,预激综合征,心电图表现 PR 间期 100 ms,预激综合征（Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome ）,SVT 概览,室上性心动过速 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 (PSVT) 房室结折返性心动过速 (AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速,临床电生理检查的适应证,缓慢性心律失常 快速性心律失常 指导药物治疗 指导非药物治疗: RFCA ICD,临床电生理检查的目的,心律失常的电生理机制 心律失常的诊断根据 心律失常治疗方案的确定 心律失常的治疗效果验证 心脏起搏与传导功能评价 心动过速机制研究 抗心律失常药物试验 指导心律失常的非药物治疗,电生理检查目的,研究心律失常