急诊医学的真谛是什么.ppt

急诊医学新进展,护理系 蒲泉州教授、主任医师,人们在享受现代文明同时，也笼罩 着疾病、灾难与事故的阴影,急诊医学应运而生！,急诊医学的真谛是什么？,救命 需要救命常见情况 心搏呼吸骤停、窒息等 严重创伤、休克等 急性呼吸衰竭、心力衰竭等 急诊医学经历20多年快速发展 近年来，有哪些进展？,急诊医学新进展,1.心肺复苏 2.院前急救与灾害医学 3.小儿急诊医学 4.危重病医学 5.急性中毒 6.创伤急救医学,一、心肺复苏,国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA） 国际心肺复苏指南，每5年更新一次。 （一）生存链 2005指南提出的生存链：四早,早呼救 早按压 早除颤 早期ALS,心肺复苏,而2010年国际心肺复苏指南强调的生存链 五早,早呼救 早按压 早除颤 转运中ALS 停搏早治疗,心肺复苏,（二）基础生命支持（BLS） 1.BLS程序 2005指南 2010指南（新生儿除外）,2005国际心肺复苏指南,BLS 心肺脑复苏的精髓 A、通畅气道 1.BLS：ABCD(前) B、人工呼吸 2.早期高级生命支持的ABCD C、人工循环 A.气管插管 D、电击除颤 B.呼吸机使用或呼吸球囊 C.不间断心脏按压 D.反复用药与除颤 3.高级生命支持的ABCD，即 A.评价与处理气道问题 B.评价与处理呼吸问题 C.评价与处理循环与用药问题 D.评估鉴别诊断问题 4.脑复苏：越早越好,2010国际心肺复苏指南,BLS 心肺脑复苏的精髓 C、人工循环 1.BLS:CABD见前 A、通畅气道 2.早期高级生命支持的ABCD B、人工呼吸 A.气管插管 D、电击除颤 B.呼吸机使用或呼吸球囊 C.不间断心脏按压 D.反复用药与除颤 3.高级生命支持的ABCD同 2005指南 4.脑复苏：越早越好,心肺复苏,2.心脏按压： 强调心脏按压的重要性与不间断性，间断5秒 2005指南 2010指南 按压频率100次/分 至少100次/分 按压深度成人4-5cm 至少5cm，儿童4cm,心肺复苏,3.人工呼吸弱化 2005指南 2010指南 判断：一听二看三感觉 取消一听二看三感觉 先通畅气道，判断呼吸 先心脏按压30次，再通 -人工口对口吹气2口 畅气道，人工呼吸吹2口 再心脏按压,心肺复苏,4.电除颤越早越好 2005指南 2010指南 电能：成人首次200J 360J（单相）双 第2次300J，第3：360J 相：150-200J 除颤次数：3次 1次,心肺复苏,（三）脑复苏 2005年指南： 心肺复苏后12-24h开始，32-34，持续12-24小时 2010年指南： 心肺复苏开始即实施脑亚低温， 32-34，持续至复苏48小时,心肺复苏,（四）强调了CPR包括生存链5环节向社会公众宣传的重要性 向社会普及的国家复苏成功率高于未普及的5倍 因此，强调全社会参与，政府参与 只要经过简单培训的第一目击者均可实施CPR，故强调连续不间断的心脏按压，弱化人工呼吸，弱化CPR装置与药物，弱化检查脉搏，只有专业人员才强调检查大脉搏（1岁检查肱动脉，其余颈动脉）,心肺复苏,（五）强调心搏骤停后针对性治疗的重要性（专业性） 1.改善血流动力学 2.亚低温治疗脑复苏 3.完整的心脏骤停后处理多学科联合参与的治疗 4.避免过度通气,心脏骤停后治疗的关键目标, 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。 转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。 识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。,心肺复苏,（六）心肺复苏研究进展（国内） 1.肾上腺素的用量 ：的确有效，用量一般用常规剂量，若常规剂量无效可加量；1-3-5mg/次 2.胸廓挤压对血流动力学的影响 ：高频按压可获得更大的心排血量，有利于复苏成功。 3.脑复苏：脑复苏越来越受到重视，利用亚低温保护脑和及时高压氧治疗对促进脑复苏有一定作用，动物实验证明山莨菪碱对脑缺血再灌注损伤有一定的保护作用。,二、院前急救与灾害医学,1.院前急救服务体系 在发展急救机构、建立急救网络、形成急救医疗服务系统等方面开始与发达国家接轨，并形成了自身的特色。,院前急救与灾害医学,2.强调了呼救与急救的时效性 120急救电话已深入到城市居民的日常生活，同时也加强了社区的急救培训，使更多的第一目击者掌握了基本的以心肺复苏、创伤救护为主的知识和技能。,院前急救与灾害医学,3.急救绿色通道 形成了包括院前急救、医院急诊科(室)、医院重症监护病房(ICU）和各专科的生命绿色通道。并已在急危重病的救治和大型灾害及意外事故中对救助大批伤员起了重要作用。,院前急救与灾害医学,4.急救模式 目前我国院前急救的模式 （1）广州模式（调度、指挥） （2）重庆模式（依托一所医院） （3）上海模式（急救中心分站） （4）北京模式（大而全） （5）深圳模式（依托各大医院） （6）香港模式（急救与消防司警联动） （7）青岛模式（120-110-122联动）,院前急救与灾害医学,新进展： 探索了专业急救机构（急救中心-急救站）与城市公安、消防、交通等有关部门密切配合救援，救援业务相互渗透。 可望产生以医学科学为基础，其它学科共同参与，以多学科交叉相互渗透为特点的新的急救模式。,三、小儿急诊医学,1.研究与制定了一些危 重症的诊断标准 如制定了小儿危重病评分 标准(草案)及小儿多脏器 功能衰竭的诊断标准 ；经 全国12家三级甲等医院临 床试用证明该标准可以准 确地判断患儿病情严重程 度，分值越低者脏器功能 衰竭越多，病死率越高。,小儿急诊医学,2. 开展新监测技术的应用 ： （1）开展新生儿机械通气床旁监测呼吸通气与力学指标等，可及时了解患儿呼吸功能的病理生理状态，有利于调节呼吸机，减少并发症。 （2）床旁应用经颅多普勒超声可以动态监测昏迷患儿脑血循环，有助于早期明确脑死亡诊断。,小儿急诊医学,3.开展了一些新的治疗方法： （1）对新生儿ARDS应用外源性肺表面活性剂， 显著提高了治愈率； （2）对儿童ARDS或呼衰者予吸入一氧化氮治疗，可显著改善肺的氧合，可有效提高治愈率； （3）对呼吸衰竭患儿予高频震荡通气治疗，有利于排出二氧化碳，但对于氧合功能改善不明显。,四、危重病医学,1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： ARDS的防治是危重病医学中的难题。 创伤、休克、感染均可引起ARDS； 证明了ARDS的发生与肺内毛细血管内微血栓形成和血小板活化、内皮细胞受损有关，故而使用肝素治疗有效； ARDS又往往是MODS的前奏。因此早期预防，及时诊断和正确处理ARDS在临床上具有很重要的意义。,危重病医学,2、脓毒症 脓毒症（sepsis）是感染病原体与宿主的免疫系统、炎症反应及凝血反应之间相互作用而造成机体组织器官功能损害的复杂临床综合征，进一步发展可导致脓毒性休克（即感染性休克），脓毒症相关性脑病和多器官功能障碍综合征（MODS）,危重病医学,脓毒症 脓毒症是严重感染、创（烧、战）伤、休克、外科大手术等常见的并发症，虽发病率为0.3%，但耗费ICU资源近1半，脓毒症与重症脓毒症的病死率分别为25%、56%，目前已成为临床危重病患者的主要死因之一。 欧洲与美国危重病医学学会发出了全球拯救脓毒症的倡议（2002年10月），被称为巴塞罗那宣言 脓毒症判断与治疗参考北京大出版社急诊医学,危重病医学,3、多器官功能障碍综合征 多脏器功能障碍综合征(MODS)：近年来经多方面的研究逐渐对MODS这一概念达成了共识。局部炎症是一种生理保护性反应，失却这一局部反应或形成过度的激发反应则发生全身炎症反应综合征(SIRS)，它不同于正常的应激反应，正常应激反应为自限性、良性经过，而SIRS一旦超限，可引起临床并发症。 脏器功能障碍表现 功能受损期、衰竭早期、衰竭期三个阶段。 强调：重视胃肠粘膜屏障减弱及细菌易位在MODS的发病作用,五、急性中毒,1、急性中毒的现状和新特点 （1）急性有机磷农药中毒依然是常见中毒原因之一，也是中毒死亡的常见原因。 （2）吸毒性急性中毒(如海洛因等)发生率迅速上升，且具有隐蔽性。 （3）百草枯中毒：病死率高达95%，关健在预防。 （4）目前假酒、假食盐(硝酸盐)、假药和假饮料等中毒时有发生。,急性中毒,2、急性中毒的治疗进展 （1）十余年来，由军事医学科学院研制的解磷注射液在全国的推广和应用，使有机磷农药中毒救治成功率由过去的7085%提高到90%以上。,急性中毒,（2）纳络酮在救治酒精中毒、镇静安眠药中毒和阿片类中毒中取得了显著疗效，可提高抢救成功率。,急性中毒,（3）应用血液净化技术如血液灌流、血液透析对某些重症药物中毒或农药中毒取得了明显的效果。,急性中毒,（4）高压氧舱在医院的普及使一氧化碳中毒患者得到了及时救治。,六、创伤急救医学,1、创伤与日剧增，强调加强急诊外科 随着我国改革开放的深入，工业化进程加快，交通、建筑业迅速发展，造成意外伤害事故增多，特别是各种创伤、多发伤以及非战时群体伤明显增多，而最多的还是公路交通事故。因此，全国各地加强了急诊外科。,创伤急救医学,2、重症创伤 急救原则 原则：先救命，后治伤 院前急救 院内急救 对重度创伤如肝脾