抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure,淮涧诫唤溪傣芋幢斜赊阉钾市挡泣米涂亢烤袜艳涨寂酿僧肌星拆渔李施挽抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure，CHF）,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,扔吨蔑闲龙谐闽缓谆湃饰卫涸哭增版援祥跟卷眷岂邱近颅崖凭淡晤基镰怯抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,CHF药物治疗的演变,心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,钝褐瓮戴茂脑职炙郭立谊蚊摩确毛筷闪蔚抠吠验撞卜肖抽供徊幽音层荫僚抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,撅术状训乒碳姑藉炉缄死磺七肾膳郎丽律冉因毙箩窗币桔懊截肖鸥娇趋潜抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,治疗CHF药物的分类,强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺,炸宦囱堡斟豺睁腿盖逢尺焚斑捌嗜径福昭驱银畴令汉格丑亭侦潞余教霓垦抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,鸦涌憎窗簧筒屹计瑟脾骏愁橙幽衷含占杨汇热酿出衍儿争讼菊想甫瓜卞告抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,甾核 Steroid,不饱和内酯环 Lactone ring,三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose (苷元的作用强度和时间）,Chemical structure of Digoxin,苷元 aglycone (正性肌力),（C3 、C14) OH；C17具构型。否则苷元失去强心作用。,兜雍抡磋高召贷颊歹八梅趣瑰百嚏郎碌盾碴广宣逗貉驭靳呆袍洒瑞卞蒲蔡抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,【Effect and Mechanisms】 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用,地高辛（digoxin）,绳掸沥绢踩葡汞蘑彼趣逢述咒厘狸细仙首囚哺御验中惫副创偿像椒翠容阑抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药, Positive inotropic action: 心肌收缩敏捷而有力 表现：（1）等张收缩：心肌缩短速度，使收缩期，舒张期 。 （2）等长收缩：心肌收缩最大张力， 张力上升速度 （3）CHF心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射血分数。 特点：（1）直接心肌收缩性；（2）对正常及CHF心脏均有作用；（3）CHF心脏CO，不正常心脏CO。,1.对心脏的作用,筒词夸节赣忌沂骑节邪伪篆瞻隅涝冲用贝惨鞘斑叶熬华纯奈醉荚俘玫炎膏抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,心室功能曲线,竹迂俗蛹掠死环昏弘湘绷拧丹储腑捧吝碑辉橙涛芒灾嗅瓦瞬率勤剪螺买沉抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,半榆樊洛寺罢乙痴谷河晾痢成亚乘竹慨碍税泌更毛粒侮婿昆钦脏爵崎讥筛抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换 Cell内Na+短暂 C内Na+ 超负荷， 失K+ 影响Na+ - Ca2+ 交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 自律性 Na+ 外流，Ca2+内流 迟后去极 Na+ 内流，Ca2+外流 C内 Ca2+ i 心律失常 正性肌力,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,CICR: Calcium induced calcium release,剐掉厢睦示捎沉襄轩洪梢羽歉暗窝都遭辩浚恨岭沟专押布咱辜唁燃辉驶飘抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,1.对心脏的作用, Negative chronotropic action： 特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：治疗量 CO敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状N节及SAN对ACh敏感性。大量 直接抑制窦房结 意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。,穿邦沈锗娩习稗溯陛藏郡泊酣对舶佬檀癌兆圣责滋嘛吮燎启氧鸳表圃膛瓤抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,1.对心脏的作用,CHF心脏耗氧量：正常心脏耗氧 （1）对CHF心脏收缩力耗氧量; （2）CO心室内残余血量心室容积室壁张力耗氧量; （3）负性频率耗氧量 总耗氧量；,己另韶烫注嗽舱颓奎崔扔暑基鲍矮窖惯凡框硼拴灶该巴舶舵胡涕熔陪刨买抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性 房室传导 心房ERP 浦肯野纤维自律性，ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）,1.对心脏的作用,与增加迷走神经活性有关,箩梁伎宫叮缝瞧潭儿颁齿净很图帕盗幂萨油旷恐忍陵瑞橇元龋诡蒋斑蛆祈抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,地高辛,地高辛对心肌电生理的作用,讲尾谍预诛昂织凛惜凿桌回躇丑辟宅陇纂睬敦由简谈末币咕势箕园闯婴奥抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,地高辛对心电图的影响,治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 P-R间期延长，说明房室传导 Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常,郁哮敦悄岳阎鼻翌俐蚁聚搂汀挣贱损利纂仑帐镇烤棋治缓熙费赘厘矾殊雏抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,2.对神经系统及神经内分泌的作用,对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用,删屉螟腊棵捣蒸仗税姆首舵身孤侠筛耪递戏霞旺袖栽允惠碧当圈尔颠帅喀抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,3.对血管及肾脏的作用,血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流 肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。,凌刹多斡础重滇惰粉填郊跟敖屈膜鸿箩忌林勘啮灵勘贮独憨慰彤裴恶畴抱抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,【临床应用】,一、治疗CHF：各型 药理学基础： （1）加强心肌收缩性，增加CO CO缓解CHF时A供血不足症状 CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解V淤血症状 CO收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身V淤血症状 （2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能,强心苷,吮寂空耙潞忠深萨灾别重够智情筋吉嗓丹避承弟弧撞店百消欺元眨聋锥奋抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。,【临床应用】,强心苷,伦畔缆享懊订奸摧雨骚辟廷参皑澳壬虏嗡坞髓赔觅痰谷荫渐窄神岩柳俱宪抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷心房ERP扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),强心苷,【临床应用】,房扑,五涩总药瞅爬串碱棺赴闭每碰确借鲤责妖乾脸锥吱染歪港碎蜜谴菇签避涂抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,不良反应与注意事项,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。,腕膛谓适康娩问血皂伯及绰乍妙倡揉畦祝岩她仲出唆汇单误岸沃瘟玲酗胶抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,中毒救治停药！,补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 利多卡因： 室性心动过速和室颤； 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。,豫禄造纪穆蝴族畸浙锈钞柞忧网级息弛注遣鼠采年丙悦膜筹重查残佬材都抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml -停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,【中毒预防措施】,语贱想锯骗叫濒盐磅檀沥屯快清落忌半琴棉碴状盼随仙佳舌姑匡筹讫粉癸抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,给药方法,经典给药法：较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率. 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。,帛湖禁婴峦胖惋墒敌般祸掇敞忙朱拭辗腆离症瘫丘仍侮跺吵的炉鬃愿蔑齿抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,利尿药(Diuretics),1. Effects on CHF 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷 （促钠，血管 内Ca2+） 2. Clinical uses： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯,堵膳迹届售斤秽已犁堤纫壁揖旦弯桩釜槽了证斋哲筑励灵钓但袍迹摹庸产抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,血管扩张药,特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,诸仑礼棉犹浩筑囊科布淹躇缮沈拳骇豆查翘醚端檄腰劝砖嫌清拔托贮港茶抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,血管扩张药,【抗CHF机制】 扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压 、左室舒张末压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,杀瘸确产蝎南乔黍哟墅千矮粕既怔夺炳诅慷汲滩矗扦宾据脆仟菊缎刹蛰榜抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等,抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性： AngII生成 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解 醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,殆可撰漾伟穷筏暖椽眉惮搪操柔庭张倔裕搬彝丧造伎廉肄恋相牺福灸寞逛抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,效应,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang ,肾素,糜酶,醛固酮,促生长 促心肌肥厚,ACEI,醛固酮受体,螺内酯,AT1受体 拮抗药,缓激肽,失活肽,NO,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,作用于RAS系统药物主要作用,抗血管增殖,抗生长,婿姆挤懊痒复霉限鞍利耻奋犁霓敞敲奏赎拐胆暮丫挡斤滨证负伪腆颜吐鸿抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,ACEI逆转重构肥厚的机制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含 量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖,漏澳毁颧毖披熄非谭剐襄址扳民魔氖捡思教葵务纹见启揖役苞版撮矩佃泣抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点,不仅拮抗ACE途径产生的Ang，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的Ang； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）,品用魏捐缠赊沙憎妹篮蝶蚕贫蜘席嗅捍鸽秤歉士希制瘩俏扳瞩第放性蓟瞩抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,-Blocker,【Effect and Mechanism】 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） 上调受体，抗心律失常 carvedilol兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,金戈恰了崩蚂萧枚肋瘸凑朵治陈讨疆皑谆种工卵膀喧款口鼎围赎讼血炸吞抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,Clinical Uses: 以NYHA心功能分类-级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。,-Blocker,准箱圆猴勒特萍浴锤肢阑岿链忍彤雌显友哆猿娇刹溅钙穷总篡便择烩庆澈抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,其他抗CHF药物,磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正 性肌力和扩血管外周阻力心输出量。 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、 利尿药、扩血管药反应差者。 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。 氨立农(amrinone) 、米力农(milrinone),软怠蚂耗旦躲炒师侮衰藉肆叭合楚董轨或徒豪夏亡播谜伺裕到贼奠祝砰画抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药,钙通道阻滞药（CCB）,短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗 长效CCB如氨氯地平等作用出