医院感染及其防治.ppt

医院感染的定义(1),医院感染 住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院获得的感染,中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志，2001；81：314,医院感染的定义（2）,说明 一、下列情况属于医院感染 对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染：有明确潜伏期者则以自入院时起超过人平均（或常见）潜伏期的感染 本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 新生儿经产道时获得的感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB等的感染,医院感染的定义（3）,说明 二、下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌寄殖而无症状及体征 对创伤或非生物因子刺激而产生的炎症反应 新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等,医院感染日益受到重视,原因 人的寿命延长，各种慢性病、肿瘤病人增多，易于合并感染 各种创伤性诊疗措施的广泛使用 免疫抑制剂、放射治疗及广谱抗生素的广泛使用，使病人免疫功能下降，为细菌入侵创造条件，并往往成为难治性感染,发病率,各国报道差异较大，约5-10% 美国5.7%、英国与爱尔兰9%、澳大利亚5.5、日本5.8%、比利时10.3% 我国医院感染监测系统报道为3.1-9% 上海地区平均发病率5.7%，例次发病率6.6%，平均每1000日发生感染2.8例（1999年10月） 教学医院、大医院（500张床）、ICU、慢性病医院较高,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,医院感染的重要性,医院感染对社会、经济、医疗都带来很大影响 美国估计每年发生医院感染200多万，某些作者认为病例数加倍 每例次平均延长住院时间4d 每年直接增加医疗开支约$20-45亿 医院感染发病率 尿路感染最常见，占28% 外科伤口和肺部感染，分别占19%和17% 静脉导管所致BSI发病率由7%上升到16%,感染源,外源性 携带病原体的医院病人、工作人员及探望者 病人也可受到医医院环境中细菌的侵袭和寄殖 GNB能在潮湿环境中存活繁殖数月或数年 克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌等皆能较好地生长于含葡萄糖的液体中 GPB则分布于空气、尘埃和体表 G+芽孢厌氧菌对外界抵抗力强，生存期长，能通过空气、未消毒物品、伤口渗液等感染病人,感染源,内源性 病原菌来自患者自身皮肤、口腔、咽部、胃肠道寄殖的正常菌群 住院期间新的寄殖菌也可作为自身感染的病原菌,Resident Microflora,Stomach 103 organisms/ml Liver sterile pancreas sterile Bile sterile small intestine 104 organisms/ml large intestine 1011 organisms/g kidneys sterile bladder 103 organisms/ml uterus sterile vaginal secretions 109 organisms/ml,Dental plaque 1011 organisms/g Saliva 108 organisms/ml,Nasal secretions 105 organisms/ml Lungs sterile conjunctiva 10 organisms/ml,Skin (axilla and groin) 106 organisms/cm2 Skin (other sites) 103 organisms/cm2,2019/8/3,11,医院感染的5种主要传播途径,直接,间接,接触传播,飞沫传播,空气传播,共同媒介物传播,病媒传播,传播方式,接触传播最为多见 直接接触传播：病人或带菌者直接传播给接触者 如母亲子宫颈或阴道的病原菌临产时传给新生儿，包括GBS、淋球菌、李斯特菌、沙门菌属、HSV、沙眼衣原体、HBV等 间接接触转播 指病原体由感染源传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人，随后再经被污染媒介传播 通过医务人员污染的手在病人间传播，为最重要的间接接触传播方式 器械传播 铜绿、不动、肺克可通过雾化吸入器播散 侵袭性医疗设备（各种插管、导管、内镜、呼吸机、透析装置等被血液、体液及排泄物污染后难以彻底消毒）反复应用也是医院感染的传播途径,传播方式,空气传播 包括飞沫传播、气溶胶传播和尘埃传播 流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒可经飞沫传播 结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘病毒等可经空气传播 经血传播为近年来较引起重视的一种传播方式 HBV、HCV、HIV、CMV、弓形虫均可经血或血制品传播 消化道传播 经饮水传播：如菌痢、伤寒、霍乱、甲肝等 经食物传播：见于所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道疾病（如结核病、白喉等） 引起食物传播有两种情况，一种是食物本身含有病原体，另一种是食物在不同条件下被污染 自身感染的发生主要由于宿主防御功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位,诱发医院感染的因素,易感人群 细胞或体液免疫缺陷患者，ANC0.5109/L 新生儿、婴幼儿和老年人 糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、COPD、恶性肿瘤 烧伤或创伤产生组织坏死者,创伤性诊疗操作 静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、引流管、机械通气、腹透或血透、腰穿、脑脊液分流术等操作 异物植入如人工瓣膜或人工关节 器官移植或血管移植 污染手术,病原体,绝大多数为细菌 GNB占优势 近年来GPC感染呈上升趋势 真菌、病毒、支原体属等也是引起医院感染的重要病原 真菌所致医院感染的发病率为1980年代的2-5倍,Nosocomial Infections: Changing Microbiology,Mid-1980s Enterobacteriaceae S. aureus P. aeruginosa CNS,Mid-1990s Decline in Enterobacteriaceae Increase in gram-positive cocci Emergence of fungi Recognition of viruses,Major Pathogens Associated with each Category of Nosocomial Infections,细菌,约95%的医院感染系细菌所致，其中GNB约占60% GNB：主要为大肠、克雷伯、变形杆菌、等肠杆菌科，假单胞、不动等非发酵菌，嗜麦芽、黄杆菌近年，尤其在ICU及机械通气者 GPC：金葡、表葡、肠球菌 多引起SSTI、SSI及原发性血流感染 近年来CNS所致系统感染日益受到重视,真菌,真菌发病率明显增多，1990年代为1980年代2-5倍 广谱抗生素的应用 医用装置应用增多 心血管操作及手术的开展 病原以念珠菌属最为常见，其中约80%为白念，曲霉为急非淋感染常见病原，隐球菌脑膜炎见于免疫缺陷者 变迁：白念珠菌有所减少，非白念珠菌呈增多趋势，且多对氟康唑耐药,病毒,医院感染的重要病原体 常见者RSV、流感病毒、肝炎病毒、SARS 移植患者多见CMV 病毒性肝炎主要为HBV、HCV，与输血及其他血制品、血液透析等有关 柯萨奇病毒致新生儿感染并流行 轮状病毒、诺沃克病毒致腹泻，多见于婴儿、老年人 HSV、CMV、水痘-疱疹病毒感染可在医院流行,其他,沙眼衣原体所致结膜炎和肺炎见于新生儿 脲原体和阴道加德诺菌可寄殖于肾移植患者，后者也易感染肺孢子虫和弓形虫 输血时可传播疟疾 阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫常见于精神病患者和智力低下儿童 粪类圆线虫可借器官移植传播,CHINET 2007主要细菌在各标本中的分布（）,克雷伯菌属 (12.0),金葡菌 (12.0）,不动杆菌 (12.1),铜绿假单胞菌 (17.0),大肠埃希菌 (47.0),肠球菌 (18.4),克雷伯菌 （6.9）,凝(-)葡萄球菌 (7.4),金葡菌 (23.0),大肠埃希菌 (19.0),铜绿假单胞 (9.0),克雷伯菌 （6.0）,凝(-)葡萄球菌 (50.2),大肠埃希菌 (11.0),金葡菌 (5.0),肠球菌属 （6.6）,大肠埃希菌 (28.0),17712株,468株,1764株,3960株,志贺菌属 (25.0),肠球菌属 (11.0),7056株,医院感染的临床特点,各科室设备不同，故差异较大 社区感染vs院内感染 相同部位感染的病原菌构成不同 相同病原菌的敏感性不同 医院感染临床表现不典型 病情更重、难治，病死率高 感染发病率居前4位者为 尿路感染 下呼吸道感染 伤口感染 血流感染等,各部位医院感染发病率%,25,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,SSI 构成比5.5%,2003年上海57708例次医院感染构成情况,Most CommonHospital-Acquired Infection Sites, 1995,Urinary Tract Infection 30%,Bloodstream Infection 18%,Surgical Site Infection (SSI) 16%,Pneumonia 15%,Others 21%,N=1.9 million infections,临床表现,尿路感染(UTI),流行病学 最常见的医院感染，早期占医院感染的40%，近期占28% 90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%为导尿所致 少数为血源性或其他不明原因所致 诱因：女性、老年、尿路梗阻、输尿管返流、残尿、不规则抗菌药治疗,31,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,尿路感染(UTI),入侵途径：最常见为通过导管上行侵入 细菌沿污染的导尿管、引流管和尿液收集器进入膀胱 导尿管所致尿路感染与沿导尿管与粘膜接触表面生物膜形成有关 女性留置导尿管可通过粪便、褥疮中病原菌污染尿道口后上行感染 工作人员的手造成的保留导尿管系统交叉污染 细菌通过污染的冲洗液和各种药液、未严格消毒的膀胱镜等进入尿路 一次导尿菌尿症机会为15%，保留导尿48h后为90% 封闭式集尿系统，菌尿仅见于2025% 感染发生率随尿管留置时间增加，每留置一天菌尿症机会增加510%,医院获得性肺炎(HAP),发病率 国外发病率0.5-2%，占医院感染15-20% 国内发病率0.5-5%，占10-33%，ICU感染率更高 病原菌 GNB：60%以上，铜绿、不动、克雷伯、肠杆菌属 GPC：金葡 军团菌、真菌等 ICU：MRS、嗜麦芽、黄杆菌 免疫缺陷者：曲霉、念珠菌属、卡氏肺孢菌、CMV、带状疱疹病毒、砂眼衣原体、非典型分枝杆菌 昏迷、休克：吸入口腔分泌物发生厌氧菌或厌氧需氧混合感染,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3,医院内肺炎常见病原体,医院获得性肺炎,入侵途径 吸入口咽部及胃肠道病原菌 病人交叉感染 工作人员手传播、 呼吸机、喷雾器、增湿器作为传播媒介 气管切开、非无菌或创伤性吸痰、污染的冲洗液体、 易感因素 机械通气、入住ICU、机械通气、意识障碍、低蛋白血症、吸烟、术前长期住院、手术2h、胸部或上腹部手术、抗生素使用、COPD、老年长期卧床 肺部感染多见于ICU及重症患者，病死率30-50%,手术部位感染(SSI),发病率：占医院感染的10-19%，清洁伤口1-2%、清洁污染伤口2-10%、污染伤口10-20% 易感因素 新生儿、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制剂、术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多、引流等 病原菌 GPC：金葡17-20%、CNS12.6%、肠球菌13.3% GNB：约占50% 厌氧菌常见于妇科术后感染 传播途径：直接接触传播 GPC：皮肤残存细菌直接接触于手术伤口感染，病人之间交叉感染，带菌工作人员，自身感染 GNB：自身胃肠道内源性细菌，寄殖于肠道、呼吸道等处外源性细菌,Distribution of Pathogens Isolated* From Surgical Site Infections, National Noscomial InfectionsSurveillance System, 1986 to 1996,血流感染（BSI),发病率0.3-2.8% 占医院感染1.6-5% 原发性约占半数 继发性：尿路5%、外科伤口21%、下呼吸道19%、皮肤8% 病原菌 GPC：约占60%以上，CNS、金葡菌、肠球菌 GNB：约占27%，大肠、克雷伯、肠杆菌属，少数为铜绿、沙雷 真菌：约占8%，白念占50-80%,BSI,散发：原发性20%、继发性80% 暴发流行性：原发性80%、继发性20% 易感者：新生儿、老年、重度烧伤或创伤、致死性原发病、粒缺、激素、免疫抑制剂、化疗、肝硬化、糖尿病、尿毒症等 诱因：静脉大量补液、输血或血制品、抗生素全身应用、血管内装置、血液透析 葡萄球菌为散发性的常见致病菌，约占20-50%，多系静脉穿刺处皮肤组织、针头或插管感染的结果 肠球菌日益增多，一般来源于尿路、腹腔内和外科伤口,BSI,GNB：约占1/3 主要为大肠，多见于新生儿 克雷伯、肠杆菌属、沙雷菌属为重要病原，也常发生于新生儿，多数与污染的静脉输液有关 铜绿也为重要病原，偶见普罗威登和变形 厌氧菌占6%，多为散发 念珠菌属，多见于中央静脉导管、胃肠外高营养者 病死率约50%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,44,1995-2004华山医院HA-BSI病原菌,中华传染病杂志,2008;26(12):729-733,血培养“阳性”结果解读,血流感染: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,Patterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically important infection versus contamination,消化道感染(Gastroenteritis),假膜性肠炎(pseudomembranous enteritis) 病原菌：艰难梭菌 胃肠道术后、肠梗阻、尿毒症、再障及老年应用抗生素过程中易于发生 病死率：重者高达30% 来源：工作人员的手、地板、厕所、床上用品、家具 传播途径：工作人员的手、自身感染,消化道感染,病毒性肝炎 乙型、丙型常见，近年来庚型增多 传播途径：接受输、血制品、血透 发生率 输血后丙肝国外3-21%，国内13-20%；乙肝5-10%； 血透后肝炎国外丙肝为主，美5.8%、法4.6%，国内乙肝为主,消化道感染,乙肝传播方式 通过污染血的针头刺上、输血或血制品 感染性的血或血清自有轻微损伤的皮肤、口腔粘膜、眼结膜进入体内 其他感染性分泌物通过口腔粘膜侵入 通过昆虫媒介或器械污染间接传播感染,消化道感染,胃肠炎 为常见的医院流行性感染 病原菌：沙门菌，致病性大肠、葡萄球菌等，志贺菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、阿米巴、轮状病毒、诺沃克病毒均有流行爆发的报道,皮肤软组织感染(SSTI),发病率；占医院感染5% 病原体：金葡菌4248%、铜绿13%、大肠8%、肠球菌7% 金葡菌皮肤感染可造成流行 工作人员的手对交叉感染起重要作用,脑膜炎(Mningitis),易感因素 颅脑外伤 颅脑手术 脑脊液分流 病原菌 GNB：约占38%，肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌 GPC：金葡菌、CNS、链球菌 病死率35%,医院感染的防治,56,中断感染链,感染管制政策及措施,隔离技术,护理及医疗上的照顾,易感宿主,感染途径,感染源,医院感染的防治原则,控制传染源，积极治疗病人，严格消毒隔离 切断传播途径，隔离感染患者和易感者 增强患者抵抗力和免疫功能,控制传染源,积极治疗感染患者 严格环境消毒措施 妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械 对HCW进行体检，防止传播TB、病肝、伤寒等 对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离 带菌者处理,切断传播途径,医院布局合理，减少感染传播机会 对不同传播途径疾病采取相应隔离措施 严格无菌手术和操作 HCW洗手 严格血液、血制品和移植器官、组织的筛选和管理 严格器械消毒 术前预防应用抗菌药,减少易患因素,缩短患者住院时间和入住ICU时间 避免不必要的侵袭性操作 尽量避免机械通气、各类导管，或缩短时间 避免应用广谱抗菌药 改善病人免疫功能 水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹 铜绿LPS菌苗可预防铜绿肺炎 J-5抗血清可预防GNB血流感染 内毒素单克抗HA-ZA可减低GNB血流感染的病死率 免疫接种：风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗,特殊措施,尿路 尽量避免导尿 严格无菌操作 应用封闭集尿系统 间歇导尿 集尿袋水平,特殊措施,外科手术 缩短术前住院时间 适当的皮肤准备，去除毛发 清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌 限制外源性污染源 完善的手术技术，限制暴露伤口的死空间 适宜的伤口敷过 手术室紫外线照射、空气层流 使用一次性器械 抗菌药预防应用,特殊措施,肺部感染 口咽部去污染，治疗医院鼻窦炎，局部间歇性抗菌药雾化 吸引器、雾化器消毒，呼吸道治疗器械设备的维护和消毒 慎用侵入的探查内镜 治疗操作加强洗手和戴手套 选择性肠道去污染 缩短ICU住院时间 鼻饲管，以免发生吸入肺炎,特殊措施,血液感染 严格洗手和无菌操作 小心操作各种导管 熟练的操作技术 静脉穿刺时小针头、外周静脉 静脉穿刺和导管插入部位覆盖无菌敷料 查找血流感染的根源 输液消毒,WHO建議 為減少與已確診及可疑感染病者接觸的風險， 洗手-是防止傳播病原菌的一個最重要而最為 有效的方法 -正確合理地使用防護裝置，嚴格執行 隔離措施，是預防感染擴散的關鍵,Improved Patient Outcomes associated with Proper Hand Hygiene,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),Chlorinated lime hand antisepsis,洗手之目的 是防止傳播病毒的一個最重要而最為 有效的方法 用於除去從器材表面接觸到的微生物 防止將這些微生物傳到其他病人、員 工及器材中去,手卫生五个指征The 5 indications,AFTER B-FLUID,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER PAT,BEFORE PAT,AFTER PATs OBJECT,My 5 moments for hand hygiene,正確洗手技巧 另一隻手重複施行步驟 3,另一隻手重複施行步驟 5、6,2019/8/3,73,使用PPE的目的 PPE可以減少感染的機會, 但不能完全 去除感染的可能性 正確使用PPE才會有效 要全套使用PPE PPE是用於與患者有直接接觸的人士 PPE依賴於個人的執行過程 使用PPE並不能取代基本的衛生措施 如洗手 洗手是防止傳播或感染的最 重要方法,个人防护设施 Personal Protective Equipment (PPE),帽子 N-95 口罩 护目镜 隔离衣 手套 鞋套,护目镜,鞋套,隔离衣,直接接触患者时，必须穿长袖隔离衣 在患者房间内始终穿隔离衣 离开患者房间或专用缓冲间时必须脱下隔离衣 当隔离衣明显污染时，应尽快脱下,手套,接触所有患者前 所有清洁前 处理污染织物或垃圾前,手套,接触患者或实验标本前戴手套 勿在患者房间外/缓冲区戴手套 勿重复使用手套 脱去手套后洗手,个人防护装束,医院感染的诊治,在诊疗中应注意以下原则 医院感染表现可能较为隐匿且不典型，应提高警惕，尽早采取各种诊断措施发现医院感染； 医院感染预后危重，应根据可能病原及时选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药予以经验治疗； 医院感染常由多重耐药菌引起，应尽早进行细菌培养和药敏试验检查，以保证及早采用有效治疗； 患者大多合并免疫缺陷疾病或接受免疫抑制诊疗措施，除应用抗感染治疗外，应尽量纠正免疫抑制因素,多重耐药菌感染的治疗,MRSA感染的治疗,MRSA 首选：万古霉素、去甲万古霉素 可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素或Q/D 、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株） 夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生,VISA 和 VRSA,利奈唑胺 (Zyvox) Q/D (Synercid) 达托霉素 (Cubicin) 替加环素 (Tygacil) Dalbavancin (Zeven) USA：临床已发现9株VRSA，通常对SMZ-TMP、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、利福平、AG、Q/D仍然敏感,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,最新趋势 利奈唑胺耐药增多：匹兹堡13 Daptomycin耐药出现 建议常规作利奈唑胺药敏，Daptomycin应作E-test,耐药菌感染的治疗,产ESBL肠杆菌科细菌，耐3GCs或氨曲南 重症感染：碳青霉烯类、FQAG 尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、FQ 备注 头孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ体外具有活性，但动物实验效果差，部分高产ESBLs菌株对TC/CL、PIP/TAZ原发耐药 注意部分产ESBLs菌株体外可对2、3GCs敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用2、3GCs治疗无效 如对FQ敏感，可能有效