老年用药.ppt

临床药理学 第5版,第九章 老年人用药,2,第1节 概述 第2节 老年人生理与生化功能的变化 第3节 老年人药动学与药效学特点 第4节 老年人安全合理用药对策,内容提纲,3,第1节 概述,60岁以上老年人分期,4,老年人的形态与功能变化,5,第2节 老年人生理与生化功能的变化,中枢神经系统的变化 大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应 脑细胞总数20%退化，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低,6,脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢 反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降,7,内分泌系统功能 1性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折 慎用糖皮质激素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。 2受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低 老年性糖尿病糖耐量反应能力，与产生胰岛素受体抗体改变有关,8,免疫系统功能 1T细胞亚群T h 及Ts数量 2肠腺萎缩（thymosin） 3T /B细胞比例失调，功能 4血清中自身抗体增高 5T细胞数量合成,9,心血管功能 （65岁老人与25岁青年人比较） 心脏收缩力CO30%40%，应激力差。血管压力感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性降低，易诱发心绞痛。 血管弹性减弱，阻力应用-R 阻断剂易抑制心肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心、肝、肾等）。 室上性早搏的心律失常发生率达93.9%。,10,消化系统功能 心输出量减少引起 -胃肠血流量减少60%（80岁） -肝血流量减少40%45%（65岁） -胃黏膜萎缩（胃酸分泌胃蛋白酶） Ca2+，Fe2+吸收萎缩性胃炎 缺铁性贫血 老年缺钙骨质疏松,11,呼吸功能 肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量 肺血流量残气量增加50%，肺功能 肺活量25% FEV1 PEFR 气道粘液分泌，支气管肺泡高反应性气道阻塞狭窄，炎症反应 老慢气支哮肺气肿慢性阻塞性肺病、肺心病 -R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘,12,泌尿系统功能 肾功能降低是老年最重要的改变 -肾重量减轻50%，肾单位肾皮质丢失肾髓质。 -肾滤过率GFR32%，由于肾血流量减少40%以上。 肾肌酐清除率50%，心脏供肾血（输出量25%， 1500ml/min）,13,泌尿系统功能 肾功能降低是老年最重要的改变 -肾小管排泄功能减少20%，经肾排泄的药物清除率降低 -膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等。,14,第3节 老年人药动学与药效学特点,老年药代动力学特点：药代动力学过程降低，多数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。,15,药物的吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少。 1胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃黏膜吸收Fe2+，易产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。,16,药物的吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少。 2胃肠血流量及肝血流量40%50%，口服药物吸收后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药浓度增高。,17,药物的分布 1老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd增大，t1/2延长。 2因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型增加，药效增强。,18,药物的代谢 1肝血流量减少40%50%，肝代谢酶活性降低，药物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓度增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致 2药物消除半衰期延长 3肝脏微粒体酶不易诱导,19,药物的排泄 老年排泄药物能力下降 1肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管阻力增加；肾血管床减少;肾小球滤过率(GFR) 或肌酐清除率(CLcr)下降35%，80岁老人为6070ml/min(正常人为120/ml/min)。,20,药物的排泄 老年排泄药物能力下降 2肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR，半衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的药物时必须测CLcr以调整剂量。,21,老年人药效学特点,神经系统变化对药效学的影响 用药依从性差，对镇静剂、麻醉剂、中枢降压药、抗组胺药、激素反应敏感 心血管系统变化对药效学的影响 易引起直立性低血压 对肝素和口服抗凝血药物非常敏感,22,内分泌系统变化对药效学的影响 -对糖皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，易致骨质疏松或自然骨折 -应用胰岛素时易引起低血糖反应或昏迷 -长期用激素，易致癌 免疫系统变化对药效学的作用 -细胞与体液免疫下降，易致感染 -免疫紊乱，易出现自身免疫病、过敏、癌症,23,第4节 老年人安全合理用药对策,选药原则 1.需有明确的用药指征 2.避免应用不适于老年患者的药物 3.提倡用药利大于弊 4.慎用滋补药或抗衰老药,24,老年人禁用或慎用药物,25,用药方法得当 1. 选择合适的药物剂型 2. 用药方案简明 配伍用药宜少，不超过35种 3. 小剂量应用 一般采用成年人的1/22/3或3/4的剂量 4. 据时辰药理学适时用药 5. 疗程适当与及时停药,26,饮食合理与嗜好控制 1. 戒烟 2. 戒酒 3. 戒茶 4. 药物吸收与食物干扰 5. 糖尿病与饮食控制 6. 高血压、心脏病人与低盐饮食,27,提高用药依从性 1. 尽量简化治疗方案 2. 用药简单，尽量减少用药次数和合并用药 3. 详细解释处方用药的目的、剂量及用法 4. 酌情给予文字或图示说明用法用量 5. 必要时在社区医疗保健监控下用药 6. 对自理能力差者，亲友进行监督检查,28,老年人常用药物及注意防止不良反应发生 心血管系统 1降压药 噻嗪类利尿药和-受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。 ADR:应用-受体阻断药时要防止直立性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。,29,抗高血压药物 钙拮抗剂(CCB) 转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 -受体阻滞剂,30,联合用药 从小剂量开始 缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常） 目标血压达到后以最小有效量长期维持 注意合并症和药物副反应 合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重,老年抗高血压药物使用原则,31,2强心苷 成人常规剂量的1/2或1/4；与噻嗪类利尿药合用时须加用KCL 如地高辛 易中毒 严格掌握适应症 从小剂量开始 必要时监测血药浓度 3抗心律失常药 易致心率缓慢 传导阻滞 应密切观察 奎尼丁宜减量 利多卡因滴注宜低速度或做TDM,32,4. 冠脉扩张剂 硝酸酯类 如消心痛等 易出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括： 保证每日10小时以上“无硝酸酯期” 与其它扩冠药物交替使用，如地尔硫卓等 补充含巯基食物或药物 如卡托普利,33,5利尿药 应用双氢克尿噻时要防止低钾、直立性低血压发生。 6抗凝血药 对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加。,34,中枢神经系统药物 对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。 1镇静催眠药 老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2为50110h,年轻人2060h）,并且可产生依赖性。,35,2解热镇痛药 每日口服小剂量阿司匹林（5080mg）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。 风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布咯芬对胃刺激较少。,36,3镇痛药 常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降 4抗精神病及抗抑郁药 氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人,37,抗菌药物 抗生素应用应有明确细菌感染，用药前尽量行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用 合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物 避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效,38,抗菌药物 宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染 不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素而实际疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御功能差,39,1肾功能减退 慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素，长期或大量应用阿米卡星、庆大霉素等易造成对脑神经损害或肾毒性。 复方新诺明（SMZ+TMP）等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏。,40,2肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少， 半衰期延长，引起毒性反应。如红霉素，四环 素，利多卡因等 3长期应用广谱抗生素易发生二重感染 4防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用,41,糖皮质激素 风湿性关节炎，骨关节炎是老年常见病，应用 NSAIDs无效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松。 长期用药副作用多，如骨质疏松、高血糖、高血压、水肿等。突然停药有反跳现象。,42,老年糖尿病 1限制（控制）饮食（