杨昱主讲.ppt

上午6时6分,1,急性化脓性腹膜炎病人的护理Acute Suppurative Peritonitis Nursing,中国医科大学 杨 昱,上午6时6分,2,解剖生理概要 Anatomy and Physiology 腹膜腔由壁层和脏层腹膜构成 壁层腹膜 肋间神经和腰神经支配，痛觉敏感，定位准确。 脏层腹膜 交感及迷走神经支配，对牵拉，胃肠道压力敏感。 钝性痛觉，定位较差。,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,3,腹膜腔 The peritoneal cavity 面积：2 m2 腹膜腔液体 Free peritoneal fluid： 75-100 ml 细胞外液间隙与腹膜腔液体交换：300-500 ml/小时,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,4,腹膜液 清晰，淡黄色， 比重 1.016; 白细胞： 3000/uL. 蛋白： 30g/L,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,5,腹膜腔 功能 *润滑 *炎症时，分泌大量渗出液。 *很强的吸收功能，膈下为主。 *巨噬细胞防御 *纤维蛋白修复,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,6,定义： 急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎 分类： (1). 原发性腹膜炎 (2). 继发性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,7,病因 ： (1). 原发性腹膜炎 血源性 多见于儿童，女孩 上呼吸道感染， 溶血性链球菌，肺炎双球菌,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,8,病因 Etiology： (2). 继发性腹膜炎 器官穿孔 损伤，内脏破裂 吻合口漏,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,9,病因： 继发性腹膜炎致病菌： 大肠杆菌 厌氧类杆菌 链球菌 变性杆菌,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,10,病理生理 Pathophysiology,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,急性腹膜炎,腹膜水肿渗出,呕吐，肠内积液,细胞外液减少,肺交换量降低,毒素吸收,心排出量降低,尿量减少,组织缺氧,休克,死亡,周围血管收缩,代谢性酸中毒,上午6时6分,11,临床表现 Clinical Manifestations： 腹痛 Abdominal Pain： 突然，剧烈. 原发病部位最严重 全腹弥漫性疼痛,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,上午6时6分,12,临床表现 ： 恶心，呕吐 早期症状， , 晚期由麻痹性肠梗阻所致,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,13,临床表现 Clinical Manifestations： 体温. 多数患者体温升高 早期可能正常,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,14,临床表现 Clinical Manifestations： 体温 体温升高伴脉搏增快 如脉搏增快体温降低预示感染加重,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,15,临床表现 Clinical Manifestations： 全身感染中毒表现 发热 寒战 心悸 大汗 呼吸急促 烦躁不安 脱水,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,16,临床表现 ： 全身感染中毒表现 少尿 定向力障碍 低血容量 败血症 多器官功能障碍 休克,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,17,临床表现 Clinical Manifestations： 腹部体征 腹部压痛 反跳痛 腹肌紧张,板状硬 腹胀 肠鸣音消失,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,18,临床表现 ： X Ray Film 膈下游离气体,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,19,诊断 Diagnosis 诊断并不困难 早期诊断非常重要,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,20,诊断 Diagnosis 三个问题 腹膜炎是否存在？ 原发性或继发性腹膜炎？ 何种原发病？,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,21,诊断 Diagnosis A careful history Physical examination Symptoms & Signs 症状和体征 腹痛 腹部压痛 反跳痛肌紧张 诊断性腹腔灌洗 Abdominal x-ray film and ultrasonography.,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,上午6时6分,22,诊断 Diagnosis 腹膜炎的最常见疾病： Acute appendicitis, Perforated peptic ulcer, Acute cholecystitis and cholangitis, Strangulated intestinal obstruction.,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,上午6时6分,23,鉴别诊断 Differential Diagnosis 反射性腹痛 肺炎 胸膜炎 心包炎 冠心病,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,24,鉴别诊断 急性胃肠炎，痢疾 呕吐腹泻为主 无腹膜刺激体征,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,25,治疗 主要措施: 补充水电解质 手术控制败血症 全身应用抗菌素,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,26,治疗 T 非手术治疗 一般处理 禁食 胃肠减压 营养支持,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,27,治疗 Treatment 非手术治疗 Antibiotics treatment 诊断确立后应用抗生素,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,28,治疗 手术治疗 手术指证 腹腔内原发病严重 腹膜炎重，腹腔及液多，有休克表现者 腹膜炎原因不明，无局限趋势,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,上午6时6分,29,治疗 手术治疗 手术目的 清除感染源 处理原发病, 防止晚期并发症.,急性化脓性腹膜炎,上午6时6分,30,急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurant Peritonitis,急性弥漫性腹膜炎如果不及时治疗,上午6时6分,31,解剖 结肠上腔 结肠下腔 右侧膈下间隙 肝上、肝下间隙 左侧膈下间隙,腹腔脓肿Intraabdominal Abscesses,上午6时6分,32,分类 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,腹腔脓肿I,上午6时6分,33,膈下脓肿 脓汁积聚在膈下横结肠系膜间隙 病人平卧时膈下位置最低 脓肿的位置与原发病有关 右膈下脓肿 十二指肠穿孔，胆管炎 左膈下脓肿 胃穿孔，脾切除,腹腔脓肿I,上午6时6分,34,膈下脓肿 临床表现 Fever： Remittent fever persistent fever 心率加快 钝痛 咳嗽、深吸气加重,腹腔脓肿,上午6时6分,35,膈下脓肿 临床表现 局部胸痛, 呼吸困难, 反射性肩痛或呃逆 肺膨胀不全 胸腔积液.,腹腔脓肿,上午6时6分,36,膈下脓肿 临床表现 Laboratory Findings 白细胞增高 Imaging Studies X-ray film：胸腔积液 膈肌升高 Ultrasonography：sensitive specific；most useful CT scan： The best diagnostic study,腹腔脓肿,上午6时6分,37,膈下脓肿 Diagnosis History 腹膜炎或腹部手术后数日：腹痛、发热，原因不明。 X-Ray: 换侧膈肌升高、呼吸动度受限、肋膈角模糊积液。 Ultrasonography 液平段、脓肿大小位置。 CT 定位可靠、脓肿与周围脏器的关系。 Differential Diagnosis 脓胸、肝脓肿,腹腔脓肿,上午6时6分,38,膈下脓肿 治疗原则 膈下脓肿较小时：穿刺吸脓 较大的脓肿：手术治疗 应用抗生素 输液、输血支持疗法,腹腔脓肿,上午6时6分,39,膈下脓肿 Operation 经前腹壁肋缘下切口 位置靠前的脓肿 经后腰部切口 位置靠后的脓肿 经胸壁切口 肝右叶上间隙的高位脓肿,腹腔脓肿,上午6时6分,40,盆腔脓肿 特点 腹腔最低位 脓汁易聚集 吸收毒素能力低 全身中毒症状轻,腹腔脓肿,上午6时6分,41,盆腔脓肿 Clinical Manifestations Fever Diarrhea Urinary urgency,腹腔脓肿,上午6时6分,42,盆腔脓肿 Treatment Operation 直肠前壁切开引流 后穹窿切开引流,腹腔脓肿,上午6时6分,43,肠