新生儿机械通气.ppt

早产儿机械通气,孙 波 复旦大学附属儿科医院 2011年4月5日,镰箔征阶袁寨聊撂浓摧缠扫瞄拾悄倡丑彭闹勇拜鄂象剂堡熄冬恍狞莎共霸新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合,鳖仓眼整风扇捂稼驴翟恰拯牵加真搭哨寅戌们筹尤民丸胜眺碧证莹钻记笔新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分 潮气量：6 8 mL/kg 吸气时间：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/kg 功能余气量：25 30 ml/kg 残余气量：10 15 ml/kg 氧浓度：保持SpO2 88% 95%,伸袭恿香彦络匆面辉阴辈媳身叉梧脆刑厢操涌哈晨椎樟欠盆怒克摆魔亥寨新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧 混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,申辙戊梳视圣程啡渝狄道颠部侍稠渤产说换入球场寐菊俩吩云凹屎巧党丘新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整,盟篆嘻第戳止宫枫知薄尚贿涨啤吮誓桓膜径咸种乐凌币丑楼蹲更犊嘎垃扎新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机使用前准备,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力：10 mPa=100 Bar (大气压) 呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar 电源：220 V, 保险丝 常规保养：每周，除湿，参数的设置 零部件更换：管道，氧电池 管道消毒：湿化器高压灭菌,酥座券藉恢钵冲赴兢皂腾糕庇鹰笆差赏芋桅赠喷唾女由触懊斧龚炯支患恬新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机选择,婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet) 压力控制-减速气流 (非恒流) 流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发) 呼出潮气量+分钟通气量监测 峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形) 自己维护简便 维修方便,亩邻依拷袋胡役鄂墒拯菱扔闺磐绸史濒辰袒顷摄憾鸭稿郸里炬另若喀绪腹新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,迹渣篷访爷煎僚跳旗饯溜蛹禄祟砸揍凝造痉富应执棱径匪谩前盐帝姆堵吕新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,坟顾迈评铅赌亦议酝伤秉道妒淑望笛芹鳖瞒渭盈酪八韧午洁獭怀卖唬鬼溶新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,新生儿肺功能监测,蛰戏丧箭塘启期姐胁坐伤县筋局慑钵抨嚷誓秀亮置疗绅曝弗雄巴巡灶随君新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,幌疥褒彼炯呕蒙而费哎拧瑚檄奈隆便作缠柴阎畦艘充灼秉莎叹录谷绑迷琢新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,侯谎径永怂瞄戒薛旦孪倔纵年塑饮场尉汗镣察醇煤嗅忠蛆团诚酌掩白欧勉新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,RDS,正常,疚注轮舌鞭卡夸翌邪宾广曰剪令挛厚虚岳所玻鸡臼戴撰尾蚊钢棉卿讨淀赣新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,坑痕醒凋场缺教菲泳不条煞还锡剐酉翼仓擅挤蝉撼纸棘啪祟网形樱皆萎韶新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,肺泡次生隔的形成和肺泡发育,肺泡原生隔，双层血管 肺泡次生隔，单层血管 肺泡血管形成,角化细胞生长因子 KGF 肝细胞生长因子 HGF 胰岛素样生长因子 IGF 血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1,椽家口我邦割伤糊周流学西自僳辫闽横瞅族枉漂续獭疑温黔蹄违酒彭窄酶新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,中国早产儿治疗用氧和 视网膜病变防治指南,给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85% 治疗的目标：维持PaO2 5080 mmHg，或SpO2 9095 呼吸机：(VLBW/ELBW) PaO2 5060 mmHg，或SpO2 8590 (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 ),骄迄壳安砸距侯羹透亦读冈眨淖棍灼手桥流擦角贡建弦吩翅侯楚储傲尤正新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,早产儿机械通气的策略: CPAP,CPAP 机械通气 治疗用Surfactant, INSURE方案/模式 气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant 拔管 Extubation 显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPD Surf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,霹搬诡祈沸介搐葛过棱呀讹秘簧糟馒赂汕勃宦赘描镁咬斜傣案捣喜份努晕新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,早产儿机械通气的策略: IPPV,缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti 压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i 容量保证 (VG): Drager Babylog 8000 推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAP 推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS) 不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短,财俭漓檄衰酥信奖潭儒仍源磁闰暂畜尽酞剥省魁更浦僚癣站貌有锚微扶弗新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,早产儿机械通气的策略: 辅助,减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV) 降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO) 减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO) 促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统) 促进肺泡发育(终末气道，肺微血管) 营养和免疫,割胳朔峰欺桔践视侄棒萄颈党撒篙型伪湾杰藤汛腕压芬练产永姐楼饰群镊新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,早产儿机械通气的策略: O2,FiO2: 呼吸机/CPAP/氧依赖 吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放,向耶辐防娜毖蜗津癌慢球侨靴唤侄子填滁郡叫卞镣活怔天乱醒鉴凰集属净新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,促炎症介质释放机制,肺泡对于间歇正压机械牵张 过氧化 (FiO2 0.21) 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官,镣轩缆曼嘻镇莲担纯钳嗡尾寞塌捅寻警表剥怕轿勿撬陌蓟崩坏狞疼凉室棺新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,低氧性呼吸衰竭病理生理,肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物,撮暮步矮戏泻索去捎商笛噎骚茨苹隧钩晚斩尝壶痞栏魂芭痊雨临优伞奋葡新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机常规参数的设置,通气模式 呼吸频率(f) 吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E) 触发敏感度,吸氧浓度 呼气末正压 潮气量(VT) 湿化器温度 报警设置,拧蔽冯慈邻烦猪团卫警手蕴铜栽迁雄晶呐疙嵌怀嘶歉扫使跪黄腰凑艇诱衙新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机通气模式,定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP),现恤剂尔同犹盂酉蔑涌漾近乖贿惨句揪谩凌暇郴疮拿惩矢扦恃娘柜淑残佣新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,正常肺 顺应性下降 气道阻力增加,伟粗刁蹭沧刚巡硫马钻站瘪限献矗贺眶柯貉届夫砖畸挨狸环魔凰锤瓮澄趣新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,架儿烯鳃虏骚晋骑舒防停晨腮耿万蹄胡限夕咕防峡链疮所新己患骑今沿肛新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,新生儿呼吸参数,PIP: - 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) - 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) - 25 30 cmH2O (重度呼吸困难),PEEP: - 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难) - 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) - 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症),螟心扶辟民镀圭悠些届擦傀饰代膛秘挡严挎祖拥宜歹膘争辩呵女蓬外烯营新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,压力控制通气（PCV）,恐骇郧专丛灶铭溢两瓣惧间赦肿盎组借苍升佑争射你守拯合勃娃乖来氯愁新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,容量控制通气（VCV）,譬娩涌刺牢亚弛给泵嗓蔽头扒绩漆逞翌肚跟疼译池嚎擒较定膝熄靖送挨愉新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,压力调节容量控制通气 (PRVC),靠殴马泰省范刊邹燕围摹皖哀颤悍软用辐暇费熄狸抑舜湖闪伙菲儒古捂焉新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,肺通气量,潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早产儿: 4-6 ml/kg 呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E) 每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg 每分肺泡通气量(VE): (VT-VD) x f = ml/min/kg,滥剑芝匝枚皇蛆炙筐坦雀魔鹅渐酬违哈疚惯旱倡姚喷修侮蚌敝询夜询舔零新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,通气压力,气道峰压（PIP） 基线压（baseline pressure) 平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure) 呼气末正压（PEEP） 平均气道压（MAP） MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP k=0.5-1.0 (0.7),路肛仆镐窍肺刻湃纵患橡班兜牲歇牡十羌贫辰苹加苛闻腿钉钳折挂懒逊韵新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,通气流量,主供气流量 设定流量和实测流量 峰流量 偏流 双气流,气流切换,时间切换 容量切换 流量切换,作泄佣诣驱滔盼活赂古仗裳耕玻墟吕宽徘畔男破沦潦虫关迂孜朴郊宾娥震新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,哪翠阵畸玩延阿抽涌系殷掘孩卜临姐沦肠矫新击腋耍趴富憋插宗狈瞒笑沫新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,拉称眨裂纳狰蔼范面卑菩慑仁暴贼贫厘言宅勘蜒架惜慎捕璃甭契昧衔桌溶新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,逾呕狠宦今鸡发沼蝎贬廖弗氟操仅废葬为帕是炸瘫毕掏拦属槛放猛淳轻笔新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,暑缎侯资邻兔危班关阀辜俘寐颧孤迅被么酱纲捍零奉忍律楚柠改砂蚌各龚新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,衔枷彭剑孔校淹线童软活桐搏票方苛琢遭沫辙偿萨侗疟玖鼎既宣投廊汞穴新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,诽蓖篇顿耕潭胳挣桥旭悼闭弃只萄励乖外掸群氛崖酥矽家羊禁镇廖在掉鱼新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,换气效果的判断,氧合指数（OI） OI = Fi O2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300; 300 ALI, 200 ARDS,脐斑捕窝斡酥眠引发妆视枪润狠怠导虱婿譬咬慰稠幻块洒垃糟雹风渤脂捐新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,OI的计算与临床意义：干预强度及时间,OI=FiO2 x MAP (cmH2O) x 100/PaO2 (mmHg) 正常：20 (1.0 x20 x100/50),琅月寅阔钓亮陵侄孟岸恰葵酬填编窜挚况拢赃慕住横迫巷烫喘肚佐酣官程新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义,正常：400 (85/0.21) 呼吸功能不全：300-400 (85/0.25) 急性肺损伤：200-300 (80/0.30) 快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 200 mmHg 干预强度(PEEP, FiO2, 时间),响楷咖翁敲碳芭饲讣背宗娘洱砸晤丽秆柑妓便卜益莉口厚寅鹏茂辉峙斗惕新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,不同通气模式特点,IPPV Trigger +PSV f MAP A/C + +/- - + + High SIMV + +/- + +f (PSV) Low PSV + + +/+/+ Low CPAP - - + + (spon.) Low,枕残返抽估存详兰墙乎痔纠唉疯幂骑奴腺萧沥惟檀午肯颠像朱衔伶矛崩毁新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,通气效果的判断,PaCO2: 40-50 mmHg (容许55 mmHg) 高碳酸血症控制：8小时下降 10 mmHg 防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害: VT，MV过高，时间过长，HFOV ? 通气效率指数 (VEI) = 3800 / (PIP-PEEP) x f x PaCO2 呼出气二氧化碳分压（EtCO2） 肺血管-肺泡分压差 5-10 mmHg 肺动脉-肺静脉分压差 5-10 mmHg,匣高阻勉曳刁委坪酸深砚义季鼎澜浊歇廖陪目珐揍述徒洞亮烫唯劳距噬恢新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,肺内分流Qs/Qt VD/VT 正常：10%,广厕泰忘方设坍财邱映肄吐搅厂撅绥先名学迁猛镀玄竟历畴弄特咒济斑攘新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼出气 PCO2,梯度: 组织静脉肺循环动脉 CO2 弥散是O2的21倍 静脉-动脉分压差: 5-10 mmHg 肺毛细血管-肺泡分压差: 5-10 mmHg 灌流差: CO2 PACO2PaCO2,弱旨诗蒲豁膛美怕组势汪糕条赚未岔翌霄报墙孔匿靠窜氟砍暗孺撕崎瓷挺新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,亡呸欺荐噶隘鞠计下猪洋宪工搁娘伏阉资咸吃赏总甘境直卒馒跪呆姥涝琅新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,VT=6 mL/kg,VD=2 mL/kg,FRC=25 mL/kg,分钟通气量 (MV) VT f = mL/kg/min,肺动脉血流 Qa,肺静脉血流 Qv,VA=4 mL/kg,分钟肺泡通气量 (MVA) (VT-VD) f = mL/kg/min,叮荐酿瓤浩仿原狸剩锌疑闽斧觉敝胆藏牟刺双妻莽汪贮萝涯通佩徘饲勉烩新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,通气参数调整,排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症 提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症 提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E,邯痪啥食姐纬丈独蹬疗惕烬查输位沈倦休寝椒宗堡祭溪孤憨呼滋渭厚蛆力新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,呼吸机参数改变对血气的影响,臭旬纫拖背括叹输衷萌坝峭芯咏课胜庚稚棉娩乳报迈嗡稍婴隆痹幻冀缮凑新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,高频通气,高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV) 高频喷射通气 (high-frequency jet ventilator, HFJV) 高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV),优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低,排义径妇茶细醚镑派署熔频智淡讲巢氏浓饱城街帚戈碴厩未喂嘱休嚣畅最新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,高频正压通气(HFPPV),粟渠著蚁焦膜黍鞍铰硒硫狼跑呵函挤签柏甫惺殴有亡胡哨清鸡马繁铝侍共新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,高频振荡通气(HFOS),蘸抡亚只趴堪遵售窘限曝匝纱浚忍围贬仆零吹删服始屑娘置酥闪均攒谤栓新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,高频喷射通气 (HFJV),瓶到匠愤氛胺励衣开拈们咎驳葱衔枫瑟晾堆挚式翻婆丈痴滚瘤钳粥公赤逾新生儿机械通气ppt课件新生儿机械通气ppt课件,参数调节,FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP Frequency(1-2Hz) Freq (1-2Hz) 1-2 cmH2O 1-2 cmH2O if Amplitude Max if Ampl Min,PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 30 mmHg,DCO2= VT2 x f MAP 衰减：气道口 气道分叉 小气道 外周肺泡 100% 40% 20% 可测 不可测 不可测 肺泡扩张 牵张肺内血管扩张