《NSCLC王钢胜》PPT课件.ppt

2012.11,非小细胞肺癌一些临床问题,NSCLC,一.肺癌流行病学特点及预防 二.诊断 三.非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,非小细胞肺癌一些临床问题,内容,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,平均每年有138万人死于肺癌 （占癌症总死亡人数的 18.2% ）,全球年估计值 160万新病例 （2008年数据）,流行病学,1.肺癌居于致死癌症首位,美国2011年的156,940人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。 美国年估计值221,130 新病例,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,流行病学,流行病学,2.女性患者增长迅速,烟，有厨房的油烟，有大气中的污染烟，还有一二三手烟。 吸入同样的烟无论香烟还是油烟或者尾气，女性比男性更加容易 得肺癌！ 另外，女性体内的雌激素水平天生就比男性高，这种差异会增加她们对肺癌的易感性。,Yang et al, 2005,流行病学,3.腺癌超过鳞癌,约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC） 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）,Yang et al, 2005,流行病学,4.周围型肺癌增多,肺周边地带更多发生肺腺癌 过滤嘴使吸烟者吸入的颗粒变细，由此导致这些颗粒进入更深的细支气管并积聚在那里 更低煤焦油香烟，当吸烟者吸这类香烟时，常常把烟吸得更深，以补偿他们对成瘾性的满足，从而使烟草中等致癌剂进入更细等细支气管。,5.吸烟者发生肺癌危险性为不吸者的16倍,6.大气污染、理化因素等等,曾吸烟者戒烟后的肺癌死亡率风险比较,预防,1.戒烟,1.戒烟,控烟与肺癌（美国）,预防,预防,2.定期检查 高危人群：男性，45岁以上，吸烟指数400,3.低剂量CT普查低剂量CT可以发现更多的肺癌，其中可切除的早期肺癌更多。因此建议，大于40岁的吸烟者，需每年作低剂量螺旋CT筛查。,4.厨房革命,5.消除装修室内污染，整治大气等污染,2011年世界肿瘤防治10大进展之一,NSCLC,一.肺癌流行病学特点及预防 二.诊断 三.非小细胞肺癌的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,纤维支气管镜检查,经活检、刮片阳性率达8090 经纤支镜肺活检、肺泡灌洗对周边肺癌有一定诊断价值 1.可直视到支气管内新生物 2.明确肿瘤部位 3.可病理活检和刷检 4.中央型阳性率高,诊断病理,经皮肺穿刺活检,成功率高，在CT导向下可以达到80-95% 特异性高（99） 对不能做手术的患者、病变较多、或转移的患者较适宜,诊断病理,胸腔镜、纵隔镜,可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔的诊断。可清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查。,诊断病理,诊断基因,从分子水平对疾病的重新认识 不断提高的诊断技术和不断积累的临床实践 将来的肿瘤治疗模式：以分子生物学诊断为基础的综合性靶向治疗,分子生物学的创立引起肿瘤治疗模式的变化,肿瘤部位（实体）,肿瘤组织,分子生物学,肿瘤的基因类型,诊断基因,EGFR,无法获取病理诊断时：明显广泛转移合并高度营养不良，不能耐受有创检查时,CT与MRI 对肺癌的诊断,CT与MRI发现病灶的敏感性优于X线，能够显示肿瘤与邻近组织的关系 CT对肿瘤的大小、边缘、胸水、淋巴结、病灶与气管关系和骨转移显示比MRI更好 MRI能显示矢状、冠状关系，对脂肪浸润，病壮与血管关系显示更好，对上沟瘤（pancoast carcinoma）价值大。,诊断,PET-CT,PET-CT在肺癌诊断中的应用，越早期，意义越大,诊断,其他 1.放射性核素肺扫描检查 2.转移病灶活检 3.胸水检查 4.开胸探查 5.肿瘤标记物,诊断,NSCLC分期(IASLC,国际肺癌研究协会 2009第七版),诊断-分期,说明： 1.位于同一肺叶的卫星结节灶， 6版为非T3，7版为T3 2.伴胸膜结节或恶性胸膜扩散肿瘤，6版为非T4，7版为M1 3.位于同侧肺不同肺叶的肿瘤， 6版为M1， 7版为T4,诊断-分期,诊断-分期,一.肺癌流行病学特点及预防 二.诊断 三.非小细胞肺癌的治疗 治疗原则 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向治疗,非小细胞肺癌一些临床问题,NSCLC,治疗原则,病理类型 肿瘤分期,化学疗法,手术治疗,放射疗法,其他,NSCLC的治疗（一）,Ia期：手术为主的综合治疗 I期和II期，首选手术切除（根治为目的） III期肺癌，术后放疗能减少局部复发 放疗可作为不能手术时的替代疗法（严重内科并发症、高龄、拒绝手术者） 辅助性化疗的作用,治疗原则,NSCLC的治疗（二）,b期：化/放疗为主的综合治疗 单独放疗曾经是III期肺癌的标准疗法 是否手术切除病灶存在争议 诱导化疗手术定期放疗显示比单独的手术或放疗更好 同步放化疗示当前等治疗模式（根据患者情况亦可序贯放化疗）,治疗原则,IV期：化疗为主 化学治疗 支持疗法 处理转移灶,NSCLC的治疗（三）,治疗原则,手术治疗,手术治疗,非小细胞肺癌,第一代药物 第二代药物 第三代药物 环磷酰胺 紫杉醇 阿霉素 丝裂霉素c 多西紫杉醇 顺铂 (低剂量) 顺铂 (大剂量) 吉西他滨 长春新碱 长春花碱 长春瑞滨 甲氨喋呤 卡铂 伊利替康 长春地辛,培美曲塞为第四代药物,化疗,非小细胞肺癌,治疗反应 TTP MST 1 yr 顺铂/紫杉醇 21.3% 3.5m 7.8m 31% 顺铂/吉西他滨 21% 4.5m 8.1m 36% 顺铂/多烯紫杉醇 17.3% 3.3m 7.4m 31% 卡铂/紫杉醇 15.3% 3.3m 8.3m 34% (ECOG 1594; 2000) 治疗反应 TTP MST 1 yr 卡铂/紫杉醇 27% - 8m 36% 顺铂/长春瑞滨 27% - 8m 33% (SWOG 9509; 1999),化疗,NSCLC一线化疗选择 (E1594): 含铂类的两药联合化疗方案的疗效,Schiller, et al. NEJM 2002,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 5 10 15 20 25 30,Time (months),Cisplatin/paclitaxel Cisplatin/gemcitabine Cisplatin/docetaxel Carboplatin/paclitaxel,Probability of survival,Therapeutic plateau: overall survival 12 months,NSCLC = non-small cell lung cancer,化疗,早期（、期）严重内科并发症、高龄、拒绝手术者可采用根治行放疗 局部晚期(A、B期)采用：放化疗综合治疗，同步放化疗或者序贯放化疗,肺癌术后放疗:,R1,R2术后患者 术后N2患者 T3胸壁受侵者 没有进行足够等淋巴结探查 外科医师认为需要放疗者 多个肺门淋巴结阳性者 不宜放疗者：期术后；左肺全切,放射治疗,普放radiotherapy,放射治疗,常规放疗 1.放射治疗范围 治疗原发病灶及相应的转移淋巴结区，也即累及野照射。 2.放射剂量 分次剂量为DT1.82GY,每周5次。总量DT6070Gy。,适形放疗(3-DCRT)主要是指射线束的形状能完全适应肿瘤的形状，但照射野内的剂量均匀。 调强放疗(IMRT)是在三维适形放疗技术基础上发展起来的，除了完全具备适形放疗的优点外，照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要调节，就像舞台灯光一样，除了全舞台照明之外还会对主角给予更强的灯光一样，放疗在给整个肿瘤照射的同时可以对容易复发的部位更强照射。 总的说来，与适形放疗相比，调强放疗的控制肿瘤和保护周围正常组织两方面都有优势，特别对于肺癌肿块距离关键器官（如脊髓）较近时优势更为明显。,放射治疗,1. 期（T1N0，T2N0) 、期（T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0) 单纯根治性放疗， DT66GY/33F,2GY/F.对T1N0，T2N0，周围型病变，直径小于 5的病例， 建议进行剂量分割的研究，可采用大分割治疗，包括5GY12F或6GY10F,应用IGRT技术，BED应90100GY. 2.局部晚期A(T3N1M0，T1 3N2M0)和B(TXN3M0，T4NXM0) 单纯放疗模式：60 70GY/30 35F每日1次照射； 同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：60 66GY,1.8 2GY