《RSA与发安明》PPT课件.ppt

复发性流产病因学诊治的循证依据,张建平 e-mail： ,一、定义,复发性流产(recurrent spontaneous abortion ,RSA),同一性伴侣连续遭受2次或2次以上、在妊娠 20周前的胎儿丢失（体重500g） 我国将妊娠28周之前自然流产3次及3次以上 称为复发性流产,二、流行病学,自然流产的发生率约为15%-40% （包括隐性流产，临床流产率约15%）,流产次数越多，复发率亦越高,1次流产史 ：复发率20%-25%,2次流产史 ： 25%-30%,3次以上 ： 30%以上,三、病因学,复发性流产病因复杂 没有特殊表现，诊断需排查,（一）解剖因素,常见：子宫先天畸形（双角子宫、子宫纵隔等） 宫腔粘连 子宫肌瘤 子宫腺肌症 宫颈机能不全,约占12%-15%，多为晚期流产或早产 流产胚胎、胎儿有生机,（二）免疫因素,封闭抗体产生不足,抗磷脂抗体形成,组织非特异性抗体形成:抗核抗体、抗DNA抗体等,组织特异性抗体形成 :抗精子抗体、抗内膜抗体、 抗甲状腺抗体等,NK细胞（CD56+和/或CD19+）数量增加或活性升高,（三）血栓前状态,先天性（易栓症）： 凝血和纤溶有关基因突变,获得性： 抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症等,（四）遗传因素,夫妇染色体异常：3%-8% 主要是：易位、嵌合体、缺失、倒位等 流产率可能增多？,胚胎染色体异常：占50%-60% 多见于偶发性流产，属自然淘汰 随着流产次数增多，比例减少,常见核型：三倍体、多倍体、X单体等,（五）内分泌异常： 12%-15%,妇科内分泌异常：黄体功能不全 高泌乳素血症 多囊卵巢综合症,甲状腺功能异常：甲亢 甲低,糖尿病,（六）感染因素：相关性很高 因果关系不大,（七）其它病因,环境因素 心理因素 过重的体力劳动 吸烟、酗酒,四、复发性流产的诊断流程,（一）解剖异常,子宫畸形,纵隔子宫：宫腔镜下子宫纵隔切除术，指征？ 双角子宫：双角子宫矫形术,子宫肌瘤：肌瘤剔除术,宫腔粘连：宫腔镜下粘连松解术，指征？,五、治疗及其循证依据,宫颈机能不全：宫颈环扎术； 保守治疗：卧床、阴道黄体酮制剂,1.宫颈环扎术可有效预防孕34周前的晚期流产及早产的发生,2.对于既往有晚期流产及早产史患者，宫颈环扎术有显著疗效,多数学者认为宫颈环扎术对晚期流产有一定预防作用,级证据，Obido，2003,级证据，Sonia等,3. 紧急宫颈环扎术可以成功延长孕期,级证据，Stupin 等,另有学者认为尚不能确定宫颈环扎术的有效性,预防性宫颈环扎术并不能显著降低流产率和早产率,级证据，Drakeley等 ，2003年,ACOG，2004,预防性宫颈环扎术：先天性宫颈发育不全者；宫颈活检史或分娩期宫颈裂伤史者；中晚期流产或早产史者；无明显临床症状胎膜早破史者；前次妊娠出现无痛性宫颈扩张至4-6cm者 3次或3次以上不明原因中孕期流产或早产史者，建议在孕13-16周行预防性宫颈环扎术；对于3次以下中孕期流产或早产者，循证医学不支持进行预防性环扎术，建议予以阴道超声监测 紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术：适用于宫颈缩短或有宫颈漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏与之相关且设计精良的RCT报道，故应在综合考虑胎儿是否具有存活能力等因素的基础上谨慎决定手术与否 目前的循证医学证据暂不支持实施早孕期宫颈环扎术,宫颈环扎术指征,小剂量淋巴细胞主动免疫治疗,级证据，彭桂元等，2006,大剂量免疫球蛋白治疗,IVIG对改善复发性流产患者的妊娠结局有明显疗效,级证据， Christiansen等2004、2005,（二）免疫紊乱：根据类型给予针对性治疗 封闭抗体产生不足,抗磷脂抗体形成,小剂量强的松：10mg/天,小剂量阿司匹林：50-75mg/天 低分子肝素：5000-10000u/天 小剂量阿司匹林和(或)低分子肝素,组织非特异性抗体形成 强的松10-20mg/天 组织特异性抗体形成：综合治疗 强的松5-10mg/天 小剂量阿司匹林、低分子肝素 IVIG IUI、IVF-ET NK细胞数量或/和活性增高：LIT、IVIG,（三）血栓前状态,低分子肝素（LMWH）或/和阿司匹林,低分子肝素：5000U-10000U/天，皮下注射,阿司匹林：50-75mg/天,应用低分子肝素对改善习惯性流产患者的 妊娠结局有显著效果, 级 证据， Mantha等，2009,2.不明原因流产妇女，低分子肝素抗凝效果优于 阿司匹林,级证据， Cris等，2004,法安明,通用名：达肝素钠注射液 商品名：法安明 / Fragmin 主要成分: 达肝素钠 规格： 5000IU(抗Xa)/0.2mL注射液 生产商：辉瑞制药（进口） 经销商：华润赛科药业,LMWH与普通肝素,LMWH是UFH裂解的片段，分子量为4000D-6500D不等 LMWH抗Xa/IIa活性明显高于UFH，副作用少 LMWH半衰期长（2.8-4.1h），生物利用度高(达98%)，对APTT、血小板功能和脂质代谢影响不明显 不论从药代动力学、药理学还是疗效的安全性方面考虑，均优于UFH，现已成为临床抗凝药物的首选,法安明概览,理想分布，平均分子量5000D 更少的低分子片段，更少的高分子片段,法安明概览,具有最佳的抗-Xa、抗-IIa活性,达肝素在孕产疾病中的应用,抗磷脂体综合症（APS) 羊水过少 胎儿生长受限（FGR) 妊娠肝内胆汁淤积症 重度子痫前期,羊水栓塞DIC 遗传性血栓前状态 心脏人工瓣膜置换术后 防止和治疗术后静脉栓塞症 等,FDA已注册血栓前使用的LMWH LMWH配伍小剂量阿司匹林占重要地位 英、美妇产科协会孕期推荐使用的LMWH主要也是达肝素等,达肝素应用于APS,预防剂量：达肝素钠2500或5000 IU/d 治疗剂量：根据体重计算，达肝素钠200IU/kg 皮下注射1-2次/天。每天不超12000IU 推荐方法： 单用LMWH法： 5000IU/ 12 h皮下注射，妊娠26周后改为 5000 IU /d，1次/d LMWH加用阿司匹林法: 孕12周前用LMWH治疗，5000IU/ 12 h皮下注射，12周后改用阿司匹林25 mg口服，3次/d,无近期血管栓塞表现或相关病史患者，推荐使用预防量 有近期血管栓塞表现或相关病史患者，推荐使用治疗量,发安明小结,改善循环，降低流产风险 LMWH优于普通肝素，不通过胎盘，不分泌于乳汁，无致畸致癌，对母儿安全 已在孕产科疾病防治中起到不可替代的作用,（四）染色体异常,孕前遗传咨询，妊娠期间产前诊断,严重染色体异常或严重畸形的胎儿， 从优生优育角度，给予引产,（五）内分泌紊乱,甲亢：稳定后妊娠 丙基硫氧嘧啶（PTU）孕期可用,糖尿病：积极控制血糖 备孕前3个月停用降糖药，改胰岛素,甲低：甲状腺素补充，备孕前3月需甲功正常 适当补充碘剂,PCO