课件：麻醉中常见心率失常的处理及心肌缺血病人的麻醉.ppt

麻醉中常见心率失常的处理及心肌缺血病人的麻醉,一 心率失常的原因,1麻醉药的影响 吸入全麻药直接兴奋肾上腺受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 氟烷 安氟醚 异氟醚 硫喷妥钠 血压下降心率增快 氯胺酮兴奋交感神经致心动过速 局麻药抑制心肌的自律性和传导性，降低心肌的应激性 琥珀胆碱致心率减慢，非去极化肌松药使心率增快,2.心脏疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血压、 心率失常 3交感神经兴奋性增高 精神紧张、甲亢、咖啡因 4缺氧和二氧化碳积蓄 颈动脉体化学感受器-脑干血管运动中枢兴奋 5电解质紊乱 高钾-心动过缓或传导阻滞 严重烧伤 低钾-心动过速和室性早搏、室速,6呼吸循环衰竭 肺心病、ARDS 、哮喘、梗阻 7低温 窦房节受抑-室早、室颤 8中枢神经系统疾病 9外科手术刺激 10内分泌疾病 嗜铬细胞瘤,二常见的心率失常及其治疗,1窦性心动过速 HR100bpm，最快150-170bpm，致心肌缺血时可伴有S-T段降低 2阵发性室上性心动过速 HR150-250bpm，骤然增快 治疗：病因治疗 发热、疼痛、激动、甲亢、心脏病、低血容量、低氧、高CO2、药物,纠正低血压 苯肾上腺素0.3-1.0mg或甲氧胺10-20mg 心律平0.5-1.0mg/kg iv 20-40mg/h iv drip 美托洛尔1mg iv 可重复，最大剂量10mg 硫酸镁 1.0-2.5gMgSO2+5%GS20-40ml iv,3过早搏动 治疗：病因治疗 各种器质性心脏病 药物如洋地黄、奎尼丁、异丙肾 心脏手术、导管、电解质、酸碱失衡 生理性,药物治疗 房性早搏伴心动过速洋地黄 需要治疗的室早包括：室早频发5次/分钟；连续发生3次以上； 多源性室 早；室早发生在易损期（R ON T） 利多卡因首选 1-2mg/kg iv 1-4mg/min iv drip （肝功不佳者2mg/min iv drip ） 24小时最大剂量 800-1500mg 胺碘酮（Amiodaron） 3-5mg/kg iv 0.5-2mg/h iv drip 200-800mg/24h 对因治疗 纠正低血钾 ， 停用洋地黄,4室性心动过速 病因治疗 严重的心肌损害；药物中毒；低钾；缺氧；心导管 药物治疗 同室早；电复率；支持循环功能,5心动过缓与传导阻滞 病因治疗 ICP升高；阻塞性黄疸；严重缺氧；SSS；心脏病；酸中毒；低钾或高钾 治疗用药（Metoprolol, Neostigmin , 洋地黄等） 麻醉用药 （全麻药，肌松药） 低温及心内直视手术 迷走神经反射,药物治疗 阿托品 0.5-1.0mg 异丙肾2-10g iv , 2-10g iv drip HR50bpm 血压正常，宜加强监测，可暂不处理 病窦综合征安装起搏器,6心房扑动和心房颤动 病因治疗 风心、冠心、肺心、甲亢心、心包炎、心肌病、心脏手术、导管、外伤 控制心率至正常范围，以改善心排血量，继之再考虑复率问题,2019/8/5,13,可编辑,去乙酰毛花甙丙 0.4mg ,iv 或地高辛0.5mg iv (成人洋地黄化剂量1.0-1.5mg ) 在不影响血压的前提下，可加用心率平或异搏定 同步电复率,7心室扑动和心室颤动 病因 临终前、心梗、药物过敏或过量、严重低血压、低心排、高钾、溺水、窒息 治疗 心脏按摩、电复率、利多卡因,围术期心肌缺血,围术期心肌缺血的原因 冠状动脉硬化症缺血性心脏病 心肌氧供不足 或 心肌氧耗增加,冠脉血流下降 冠脉狭窄、冠心病、冠脉痉挛 舒张压降低：低血压、主A瓣关闭不全 心率增快：浅麻醉、容量不足 血液携氧能力降低 Hb减少 ：失血、贫血 SpO2下降：肺换气和或通气功能下降 氧和血红蛋白离解曲线异常：碱中毒,心率增快：浅麻醉、发热、疼痛 室壁张力增加 前负荷增加：容量过多 后负荷增加：高血压 收缩性增加：正性肌力药 交感-肾上腺系兴奋,二围术期心肌缺血的诊断 1心电图 T波高尖、低平、倒置 S-T段抬高、降低、QT间期延长、QRS波增宽、心率失 常 2超声心动图 3肺动脉导管,三. 围术期心肌缺血的防治 1. 选择适当的麻醉药物和麻醉方法 正确使用各种麻醉药物 联合应用硬外麻和浅全麻 2. 调控围术期氧供氧需的相关因素,控制心率 低于70次/分、 控制血压 于术前MAP20%以内、 防止缺氧、防止低血糖（3.3mmol/L） 影响心肌做功的主要因素：收缩期心室壁张力、心肌收缩力、心率,收缩期心室壁张力=动脉收缩压X左室充盈压（占心搏耗能30-40%） 心肌收缩力与心搏指数、左室充盈压相关 （占心搏耗能10-15%） 舒张压不应低于8KP（60mmHg） 心肌做功=心率X动脉收缩压 心率是决定因素 PCWP=左室充盈压（6-