课件：妇产科护理品管圈.ppt

,降低“三查七对”导致的护理不良事件发生率,“点点圈”成果汇报,妇幼保健院VIP妇产中心,汇报人：徐莉,秀秀我们的家,部门 VIP妇产中心 开放床位：21张 护理人员：18位,组 圈 圈员组成,QCC活动的基本步骤,圈名选定,4,1,2,3,圈名的意义,寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。,圈徽含义：十八个圈，十八个心代表这我们团队十八个成员及其真心。中间的心代表病人，寓意以病人为中心，我们无私奉献真心实意，献出爱心，从点滴小事做起，我们满怀真诚全心全意为病人服务。（微笑多一点，语言多一点，做事勤一点，理由少一点，胸襟宽一点，脾气少一点，动作快一点，效率高一点，责任强一点，服务好一点）,主题选定,手卫生依从性差,提高住院病人满意度,提高护士“三查七对”正确执行率,如何提高病房巡视的有效性,4,1,2,3,围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：,vip病区护理品管圈主题-览表,备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程),最终主题确定,明确护理问题现状 “三查七对” 不严格导致的护理不良事件,案例,案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为头孢唑啉钠皮试，给患者注射 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入,选题理由,为病人提供全程、持续不间断地护理服务，保障其生命安全,确保护理工作的连续性和针对性，提高患者满意度,学会实用品管工具来解决护理工作中遇到的问题，使大家感受到共同协作的快乐及他人建立友谊的快乐,对患者而言,对院方而言,对同仁而言,活动计划拟定,注： 计划线 实施线,护士因素,者因素,药物因素,环境因素,现状汇总,药物因素,环境因素,现状汇总,发生例数（按给药类别),注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据,现状汇总,注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据,发生例数（按工作年限),现状汇总,注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据,发生例数（按伤害程度),护士 因素,不同时间补液分置区域不明显,注意力分散至新生儿,工作流程执行不到位,陪护及探视人员过多,护士责任心低,工作时间长，形成定向思维,工作繁忙程度,听似、看似、易混淆药物,患者 因素,环境 因素,药物 因素,光线不佳,核对方式不规范,操作间内交谈,原因分析,护士因素,患者因素,药物因素,环境因素,M1,M2,M4,M3,原因,原因分析,注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项,原因分析,改善前,2019/8/5,21,可编辑,目标设定,降幅达61.2%,对策拟定,对策实施之护理查对表,科室：,检查日期：,样本量：,得分：,对策实施之高危药考核表,科室：,检查日期：,样本量：,得分：,检查者：,改进措施护士方面,1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育 2、规范执行操作流程，核查患者身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理到位 4、注重护士素质提高，避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教,改进措施药物因素,1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置 2、将科室听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中 3、将此类药物信息反馈科护士长护理部，请护理部定期与相关部门沟通,改进措施环境方面,1、将同名同姓患者分开病房安置 2、及时维修灯管，保持病区光线充足 3、护理人力管理合理搭配，弹性排班,改进措施患者方面,1、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护士应主动学习常用语言，进行沟通 3、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作,措施落实,期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不合格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进,药物比对卡,病区管理,护士培训、督导,魏艳会负责,徐莉负责,孔艳丽负责,改善后,效果确认,通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量 得到持续改进，护理行为更安全、更有序、患者安全得到保障。 护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较,目标达成率,目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）X100% = (7-13)/(5-13)x100% = 0.75x100% = 75%,75%,需持续改进,无形成果,无形成果,活动检讨,8、营造和谐的文化范围,7、持续改进的服务和质量,6