课件：D的概述及治疗.ppt

,惊 恐 障 碍 （P D） 焦志安教授 山东省立医院 2008. 3. 2,一、概念与概述,惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍（Panic Disorder,PD）。,1、惊恐障碍概念的演变,19世纪末，Freud首先提出“焦虑性神经症”， 急性焦虑和慢性焦虑， 1980年，Klein划分为两个亚型： 广泛性焦虑和惊恐发作。 1989年，CCMD-2把急性焦虑命名为惊恐发作，并列为焦虑症的亚型 2001年，CCMD-3把更名为惊恐障碍，列为焦虑症的亚型。,2、流行病学资料,1971年Lader和Marks报告一般人群中患病率为2 - 4.7%，精神科门诊为6.27%。 1984年美国国立精神卫生研究院（MINH）统计终生患病率为1.5%。 发病年龄平均约25岁，以1640岁较多见。 其中15-24岁是第一高发年龄， 45-54岁是第二高发年龄。,2流行病学资料,美国近年估计终生患病率约1.5-5%，平均1.7%，约有 240万患者。 女性多于男性，女：男23：1。,2流行病学资料,1982年中国12省市流行病学调查发现焦虑症的患病率为1.48 占全部神经症的6.75%，占第四位。 城乡居民的患病率基本相似。,3、病因和发病机制,生物学方面： 乳酸盐代谢异常； 肾上腺素和5-羟色胺神经受体功能失调； 苯二氮卓类受体敏感性降低； 神经内分泌功能失调； 局部脑血流量改变； 大脑皮层节律电活动减少； 血脑屏障渗透性降低,3、病因和发病机制,心理学方面： 认知行为理论：是从特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应。 精神动力学理论：童年的精神创伤在潜意识中的反应，通过特定的神经生理途径为应激性生活事件所诱发。,3、病因和发病机制,遗传学方面： 一级亲属的同病率为15%，而般人群的同病率为5%。 单卵双生子的同病率为50%，双卵双生子的同病率为25%。 5-HT1D、5-HT1D基因以及多巴胺D4基因、CCKB基因的多态性有改变;,二临床表现与诊断,惊恐发作： 为突然发生的强烈恐惧感，患者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有心悸、胸痛或不适、呼吸短促、过度换气、头晕、出汗、颤抖、手足发麻等。症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解。,1、临床特征：,心悸或心率加快 气急或窒息感 胸痛或胸部压迫感 咽喉梗阻感 头晕或晕倒感 恶心或腹部不适 出汗,恐惧感 濒死感 失去控制感 震颤或发抖 躯干肢体麻木或刺痛、 发冷或潮热 现实或人格解体等。,惊恐发作时主要的临床症状：,典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。,1、临床特征：,惊恐障碍通常包括三部分症状： 惊恐发作：突然发生的强烈恐惧感，患者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有以循环和呼吸系统为主的临床症状， 预期焦虑 :由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐惧感，可伴有植物神经症状。 回避行为 :由于害怕发作，60%患者不愿外出，不愿乘车或购物等，不愿参加社交活动,往往过度要求有人陪伴。,惊恐障碍的发展过程,惊恐障碍往往容易伴发广场恐怖,自发惊恐发作,反复惊恐发作,预期性焦虑,回避 性行为,场所恐怖,1、临床特征：,惊恐障碍的类型 多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系，某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作。 惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍，尤其以伴有广场恐怖为多见，因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐怖的惊恐障碍两种类型。,2、临床评估,Hamilton焦虑量表（HAMA） 焦虑特质/状态（STAI） 惊恐发作症状量表（PASS） Sheehan功能残疾评估,3、诊断标准,（一）中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3） A、症状标准：惊恐发作需符合以下4项： 1.发作无明显诱因，无相关的特定环境，发作不可预测。 2.在发作间隙期，除害怕再发作外，无明显症状。 3.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死感、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。 4.发作突然开始，迅速达到高峰。在发作时，意识清楚，事后能回忆。,3、诊断标准,B、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 C、病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 D、排除标准： 排除其它精神障碍，如恐惧症、抑郁症、或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 排除躯体疾病，如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢、自发性低血糖等继发的惊恐发作,附：美国精神病分类和统计手册第四版（DSM）,无规律的强烈恐惧或不适发作，突然发生下述症状中的四项或以上，且在10分钟内达高峰。 （1） 心悸、胸闷或心跳加快； （2） 出汗; （3） 震颤或发抖; （4） 气促感或窒息感； （5） 咽部发堵; （6） 胸痛或不适， （7） 恶心或腹部不适， （8） 头晕、不稳、头重脚轻或头昏； （9） 现实解体感或人格解体感； （10）害怕失去控制或发疯； （11）濒死感； （12）感觉异常（麻木或紧箍感）； （13）发冷或潮热感。,惊恐发作诊断标准,鉴别诊断,惊恐发作作为一组综合病征，可见于多种精神疾病和躯体疾病，只有在排除这类疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。 惊恐障碍患者约50%首次在急诊室就诊，90%以上患者先去看内科，很少先去看精神科的。在诊断本病之前，请心内科、神经内科、呼吸内科医师除外心脏、呼吸和神经系统疾病是必要的，如果没有内科和神经科情况再考虑为本病是基本的诊断思路。,易于引起惊恐样发作的躯体疾病：,严重贫血 充血的心力衰竭 二尖瓣脱垂 癫 痫 Huntington疾病 内分泌疾病Addison疾病 糖尿病 甲状旁腺功能减退 嗜铬细胞瘤,尿毒症 TIA发作 Cushings综合症 安非他明 抗胆碱能 药物 可卡因 烟碱 B12缺乏症 烟碱,鉴别诊断,通常需要鉴别的精神疾病有：恐怖症、抑郁症、癔症等； 常要注意鉴别的躯体疾病有：癫痫发作、心脏病发作、脑血管疾病、内分泌失调等 必要时可请心内科、神经内科、呼吸内科医师排除心脏、呼吸和神经系统疾病。,3、预后,部分病例可在数周内完全缓解， 病期超过6个月者易进人慢性波动病程。 不伴有广场恐怖的患者治疗效果较好，伴有广场恐怖者预后欠佳。 约半数以上患者合并中重度的抑郁发作，使本病自杀危险性增加，特别值得重视。,根据美国四年随访结果： 31%可获痊愈； 24%复发发作的轻型病程 45%成为慢性病程者；其中19%为慢性严重患者； 因此预后并非十分乐观。此外有无自杀企图也是预后很重要的方面，单纯的惊恐发作自杀的患病率仅7%，合并抑郁就高达19.7%。与其它精神障碍共病往往会增加治疗难度,惊恐障碍容易与其它精神疾病共病,惊恐障碍较多伴有其它精神障碍，主要为广场恐怖症，其次为情感障碍。 据报道， 约20%患者合并其他焦虑症状， 约48%的患者伴有抑郁，其中41%合并抑郁的患者有自杀意念； 34%合并酒精依赖和药物依赖。,惊恐发作的预后 （一项4年随访调查结果）,Outcome of panic disorder after 4-year follow up. (From Katschnig et al 1995),惊恐发作,惊恐发作,惊恐发作,痊 愈：31%,间歇发作：24%,不缓解：45%,惊恐障碍对社会功能的影响,婚姻生活： 12%患者的家庭婚姻生活受到明显影响；25%患者处于分居或离婚； 职业工作： 约50%患者不能胜任全职工作； 25%患者失业。,惊恐障碍的治疗,2019/8/5,28,可编辑,目的在于尽早控制惊恐发作、预防再发和引起广场恐怖、消除伴随的预期焦虑。 惊恐障碍的治疗可以分为药物治疗和心理治疗两大类。,治疗目的,治疗程序,惊恐发作,确立诊断,SSRI 低剂量开始 eg:Seroxat 1020mg/d,1014天内增加到治疗剂量,维持68周。 eg:Seroxat: 2060mg/d,效佳,不佳,持续治疗1年,其它药物治疗 心理治疗 上述联合治疗,治疗初期可联用BZD eg:clonazepam 0.51mg bid 12周,伴有严重恐怖者可早期采用CBT,1、药物治疗,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。 三环类抗抑郁药物(TCA)： 7080年代 高效苯二氮卓类药物(BZD) ：8年代以后 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：90年代以后 其它：受体阻滞剂 、SNRI、SARI、情感稳定剂等,（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIS),这类药物自90年代开始临床应用以来，其高效、安全、使用简便等特点获得了临床医师的认可，已经成为临床治疗惊恐障碍的药物主流药物。 目前常用的五种药物：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明均已获得FDA治疗惊恐障碍的注册适应症。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SSRIS,赛乐特是治疗惊恐障碍的一线治疗药物,赛乐特治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药 赛乐特耐受性优于三环类药 赛乐特兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用，对伴发抑郁的惊恐障碍患者更有治疗意义 赛乐特适于惊恐障碍的长期治疗预防复发,惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。,Ballenger et al. J Clin Psychiatry 1998; 59: 4754,帕罗西汀治疗惊恐障碍有效剂量为40毫克/日,Dunbar et al 1995,临床试验中，赛乐特能有效减少惊恐发作次数（使完全发作转为无发作的次数）,安慰剂(n=123),氯丙咪嗪 (50150 毫克/日)(n=121),有效率 (%) （完全发作转为无发作),*,*,0,10,20,30,40,50,60,第1个3周,第2个3周,第3个3周,第4个3周,间期,*,*,*p=0.041赛乐特与氯丙咪嗪比较 *p0.031赛乐特与安慰剂比较,Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 14552,赛乐特(2060毫克/日)(n=123),赛乐特对惊恐障碍伴发症状有明显疗效,Lecrubier Y,Bakker A,Dunbar G,Judge R. A comparison of paroxetine,clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder.Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Acta Psychiatr Scand. 1997 Feb;95(2):145-52,Pohl,RB,Wolkow RM,Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry. 1998 Sep; 155(9): 1189-95,赛乐特惊恐发作缓解比例高于西酞普兰,Perna G, Bertani A, Caldirola D, et al. A comparison of citalopram and paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry 2001 May;34(3):85-90,临床试验中，赛乐特能长期治疗惊恐障碍防止复发(n=105),赛乐特治疗组95%的惊恐障碍患者没有复发 而在双盲阶段转换为安慰剂组的患者则只有69%没有惊恐障碍复发。,0,5,10,15,20,25,30,35,赛乐特换药为安慰剂 (n=62),赛乐特全程治疗 (n=43),Judge et al. Eur Psychiatry 1996; 11 (Suppl 4): 3467,惊恐障碍患者复发率 (%),赛乐特的使用剂量与疗程,适应症,Paroxetine in Psychiatric Disorders, Antona J. Wagstaff, Drugs2002;62(4)655-703.,治疗期,a以每周为间隔 信息请参见中国版处方资料）,推荐剂量 起始剂量 剂量调整a 最大剂量 (mg/day) (mg/day) (mg/day) (mg/day) 依人而定 20 10 50 40 20 10 60 40 10 10 60 20 20 依人而定 60 20 20 10 50,抑郁症 强迫症 惊恐障碍 社交焦虑症 广泛性焦虑,以最低有效剂量维持治疗8周并定期评估,以最低有效剂量维持6个月,以最低有效剂量维持3个月并定期评估,一年,以最低有效剂量维持治疗12周并定期评估,（2）三环类抗抑郁药物,经典的用于治疗惊恐障碍的一类药物。 不良反应较多，至少有四分之一的患者难以耐受这些不良反应。 早期多使用丙米嗪治疗 ，目前多使用氯丙咪嗪。,三环类抗抑郁药物,（3）苯二氮卓类药物,这类药物起效快，使用安全，价格低廉，易于获得，因而应用十分广泛，。 易于产生耐受性和依赖性，停药后容易出现症状反跳，且有导致抑郁和认知损害的风险，因而不宜长期使用。,苯二氮卓类药物,（4）其它药物,单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 受体阻滞剂 五羟色胺和去甲肾上腺素受体再摄取抑制剂() 特异性5-羟色胺的再摄取抑制剂 情感稳定剂,关于药物治疗中的若干问题,一旦药物治疗有效，通常需要维持8-12个月。 有30-60%的患者在停药后能较好地保持缓解状态。 一些慢性惊恐障碍可能需要终生服药。 一类药物治疗无效，换用另一类药物治疗往往会有效。 常用的联合用药：抗抑郁药抗焦虑药，某些病人合用抗癫痫药物也较有效。 阿普唑仑，帕罗西汀、舍曲林是FDA推荐治疗惊恐障碍的三种首选药物。,2、非药物治疗（心理治疗）,惊恐障碍的心理治疗历史早于药物治疗，早在世纪末，Frued认为惊恐发作是患者潜意识心理冲突的结果，试图用精神分析的方法予以治疗，并在一些患者中获得了成功。目前临床常用的方法有： 支持性心理治疗 精神动力学取向的心理治疗 认知行为治疗（） 行为治疗,支持性心理治疗,以患者教育为主要目标，向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，促进患者坚持治疗计划的实施，同时鼓励患者学会焦虑的自我控