课件：OMO治疗胰腺癌研究进展.ppt

1,螺旋断层放射治疗胰腺癌 的研究进展,夏廷毅 王颖杰 空军总医院肿瘤放疗科 全军肿瘤放射治疗中心,胰腺癌的现状,Rebecca Siegel MPH, A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(4),212-236,2,中国肿瘤死亡前十位,男性,女性,局限无远地转移可手术切除 5年生存率 20% 中位生存期 12-20个月 局部进展无远地转移 中位生存期 6-10个月 已远地转移 中位生存期 3-6个月,手术是目前唯一可根治手段？,American Joint Committee on Cancer 2010,4,手术不能解决所有问题,解剖结构复杂 血管神经受侵 暴露空间不足,5,6,其他手段治疗结果,常规放疗 (CRT) 延长3个月左右中位生存时间 1、2年总生存率为30%和10% 术中放疗 (IORT) 可缓解疼痛，不延长生存时间 IORT常规外照射 (ECRT) 2年生存率可达20%左右,术中粒子植入放疗 有一定近期效果，开展较晚， 无中长期报道 化疗或动脉插管化疗 20%左右近期有效率，不延长 生存时间 化疗+药物靶向治疗正在研究中,放疗如何？,常规放疗效果更差,技术设备落后 治疗范围过大 放疗剂量不足,7,8,男性，68 岁，胰腺癌. 治疗前CA19-9 764 U/ml，50 Gy/25f调强放疗。 治疗后CA19-9: 1个月62.7 U/ml，6个月: 220.2 U/ml,案例分析,9,常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果,Author Therapeutic NO. Failure Median 2y-Survival Rate Schedule Rate(%) Survival (Y) (%) Mayo clnic 35-37.5 Gy/4w 32 - 8.3 - +5 FU 32 - 10.4 - GITSG 60 Gy/10w 25 24 5.7 5 +5 FU 86 27 12.4 10 40 Gy/6w+5FU 83 26 9.1 10 ECOG 40 Gy/4w+5FU 47 32 8.2 6 GITSG 54 Gy/6w+5FU 31 38 10.5 41(1y) Taiwan 50.4-61.2 Gy+Gem 18 - 14.5 15,胰腺癌-54th ASTRO 大会,局部晚期胰腺癌放疗 胰腺癌术后辅助放疗2项回顾性研究 胰腺癌术前同步放化疗-2项研究（回顾、II期） 胰腺癌生物/物理研究,10,局部晚期胰腺癌,回顾性研究、I/II期研究，大分次/常规分割+健择,11,局部晚期胰腺癌,胰腺癌的物理研究,13,胰腺癌的生物研究,14,多为回顾性研究, 少量患者可转化手术, 1年局部控制尚可，近期生存(2年)不理想,不可手术胰腺癌的治疗处于瓶颈期,局部晚期胰腺癌,15,胰腺癌,没有突破 前景低迷 研究兴趣下降,16,17,技术的巨大进展,三维适形放疗（3DCRT） 立体定向放疗（ /X 刀） 调强放射治疗（ IMRT ） 影像引导放疗（ IGRT ） 容积调强放疗（VMAT） 螺旋断层放疗（TOMO）,治疗精度提高范围缩小 正常组织受射范围减小 靶区高剂量靶外低剂量,现代放疗新时代,18,19,剂量分布获得巨大改善,20,高剂量治疗模式,高剂量少分次模式 有利于缩短总疗程 有放射生物学优势 有利于局控率提高 有利于生存率提高,21,靶中靶剂量递增照射,靶区内剂量层层递增 靶区外低剂量，靶区内高剂量 对肿瘤实施在正常组织耐受剂量下的高剂量照射,使生物效应剂量提高 符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放射生物学要求,剂量模式改变的意义,BED = nd(1+d/),分次剂量高 正常晚反应组织损伤大；且剂量越高损伤越大 生物有效剂量 治疗时间 加速再增殖 高剂量少分次：实质器官或并行器官放射不敏感肿瘤 慎用或禁用高剂量少分次：腔道器官或串行器官肿瘤,22,23,Before 治疗计划,23,靶中靶治疗计划,24,胰腺位于腹膜后有接受高剂量条件 胰腺组织本身可以接受高剂量照射 胰腺周围剂量限制器官胃十二指肠 大体积有50Gy常规放疗耐受量 小范围可耐受更高的放疗剂量 手术可解除非肿瘤胃肠并发症 小体积胰腺癌高剂量照射可行,胰腺可接受高剂量照射,25,于金明 13 5-7Gy(70-90%) 100 92.3 70 40-48Gy/5-8次,蔡 晶 18 4-7Gy（90%） 72.2 55.6 27.8 32-44Gy /5-9次,周桂霞 23 4-7Gy 81.2 26 20-40Gy /21-42Gy,夏廷毅 52 3-5Gy（50%） 87.5 76.9 46.7 40-51Gy/10-17次 56.5 23.1,李金高 32 1.8Gy/45Gy+化疗 31.3 9.4,提高剂量可提高疗效,作者 例数 剂量 有效率（%） 1年（%） 2年（%）,26,Author Stages NO. Technology Dose (Gy) LCR (%) Median 1y-Survival Survival (M) Rate (%) Koong LA 15 SBRT 15-25/f 100 11 LA 16 IMRT+SBRT 45+25/f 94 7.7 Stanford LA 75 SBRT 25/f 80 11.4 50 Kim LA 19 SBRT 33-39/3f 10 21.1 LA 21 IMRT+SBRT 40+13-19/f 13 57.9,高剂量提高局控率,27,现代放射治疗胰腺癌的具体步骤,真空负压袋固定体位 立体定位框架体表定位 体表标记验证摆位误差 CT离线验证靶区误差,体位固定及验证方式,28,定位扫描方式,CT扫描或PET/CT 口服造影剂50ml+造影剂5ml 静脉造影剂强化 扫描范围及层厚 膈顶到第三腰椎下缘 层厚5mm，间距5mm 自主呼吸状态下 慢CT扫描（层/ 5秒）,29,照射范围,淋巴引流区不作为靶区 GTV：增强CT或PET/CT上可见肿瘤体积 CTV：GTV外扩5-8 mm PTV：胰头十二指肠侧在CTV 外扩5 mm，胰体尾在CTV外扩10 mm,30,靶区勾画,2019/8/5,31,可编辑,32,治疗前准备,胰头癌伴有阻塞性黄疸 较重时首先减黄术后再行治疗 开剖手术减黄最好行胃肠吻合 轻度黄疸可治疗观察后再减黄 无黄疸和胰体尾癌按计划放疗,33,计划要求,治疗计划要求 伽马刀：50%剂量线覆盖100% PTV 60%剂量线覆盖90% 以上CTV 70%剂量线覆盖80%以上GTV 敏感器官限量 十二指肠：50 Gy 3cc，45 Gy 5cc； 胃: 50 Gy 5cc，45 Gy 10cc; 脊髓 ： 30Gy，肾:V2030%，V5010%; 肝：V3030%,34,处方剂量,Head of PC PTV 45-51 Gy CTV 55-60 Gy GTV 60-70 Gy Body &tail of PC PTV 40-50 Gy CTV 50-55 Gy GTV 60-70 Gy,3-4 Gy/f, 15-17 f,4-5 Gy/f, 10-13 f,入组条件 组织学、病理学或剖腹探查确诊不能或不愿手术患者 无病理诊断，需有临床、影像学诊断并经多学科确诊 ECOG评分0-2分 重要器官功能基本正常 无明显腹腔积液 耐受固定体位30分钟以上 签署治疗知情同意书,体部伽马刀治疗局限期胰腺癌患者,35,生存率(%),Stage Caces 1y 2y 3y 4y 5y MS P value I-II 59 68 34 30 21 17 17 III 52 28 14 4 8 Head 75 53 30 24 15 Body 36 42 13 6 9 Pathology 40 43 18 15 12 No Pathology 71 53 28 20 14,111例胰腺癌患者结果统计,0.0001,0.0022,0.6778,常冬姝，夏廷毅等,中华放射肿瘤杂志,2009;18(6):470-473,36,放射反应,Toxicity 0 I II III IV Acute reaction Gastrointestinal reactions 28 64 15 4 0 Hematological 51 48 10 2 0 Late phase reaction Gastric ulcer 6 Duodenal ulcer 4 Duodenal stenosis 3,37,38,174例I-III期胰腺癌患者临床特征,39,174例I-III期胰腺癌患者临床特征,40,肿瘤靶区剂量,41,生存率,42,43,毒副反应,44,预后多因素Cox回归分析,45,Before 1 month after,9 months after,46,Before,5 years after SBRT,女，58y，胰腺癌患者；,Before,48 months after SBRT,5 months after SBRT,男, 60y, 胰腺癌患者；,3 months after SBRT,案例,47,螺旋断层调强放射治疗,48,突破性的设计原理,CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤 剂量分布实现三高： 高度适形，高度均匀和高度保护 治疗范围长，同时治疗多处病灶 在线图像验证每次治疗精度较高 剂量引导放疗或自适应放疗功能,49,剂量分布优势明显,剂量分布形状多变：马鞍型，蝴蝶型，C 型或环型等 特殊部位：如乳腺癌、胸膜间皮瘤及头皮恶性肿瘤等 长而复杂肿瘤：全中枢神经系统，全骨髓或全淋巴等 多发病灶肿瘤：全身各处多发转移瘤或多发骨转移等,剂量分布优势明显,50,50,51,剂量分布优势明显,51,治疗时在线验证,52,摆位误差,TOMO治疗前，316次患者CT扫描误差分析,TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验,54,TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验,处方剂量：PTV, CTV, GTV: 50Gy, 60Gy, 70Gy 胃限制剂量 ： 十二指肠限制剂量： 1cc55Gy 1cc50Gy 3cc50Gy 3cc45Gy 5cc45Gy 5cc40Gy 10cc40Gy 10cc35Gy MAX60Gy MAX55Gy 治疗时间：15f/3w 随访时间：治疗后1、3、6m 相关检查：CT检查，PET/CT，胃镜检查 毒副反应评价标准： CTC-3.0标准,55,近期疗效,56,放射性毒副反应,Toxicity 0 I II III IV Acute reaction Gastrointestinal reactions 18 2 5 0 0 Late phase reaction Gastric/Duodenal ulcer 20 0 3 2 0 Duodenal stenosis 24 0 0 1 0,57,胃十二指肠限制剂量,58,案 例,59,案 例,SBRT has