课件：病理生理学休克.ppt

主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。血压105/85mmHg，心率96次/分。,病 例,病 例,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h，血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时，血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,疑 问,对休克认识的发展,1. 描述临床表现,面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、低血压,2. 急性循环紊乱,关键：动脉血管舒张引起血压下降。,3. 微循环学说,血压下降不是关键。关键：交感兴奋，血管收缩 有效循环血量减少，微循环灌流不足。,4. 细胞分子水平,与促炎、抗炎因子有关；也与细胞的损伤有关,微A 后微A cap前括约肌 真cap网 微V 前闸门 分闸门 后闸门 cap前阻力（Ra) cap后阻力 (Rv),微循环的组成,什么是休克？,休克是什么？,是晕过去吗？,是血压下降？,休克的定义,【Shock】 休克是指机体在受到强烈致病因素作用后发生的，以 全身有效循环血量下降，组织灌流量急剧降低为特征，并 导致细胞功能结构损伤和各重要器官功能代谢紊乱的复杂 的全身性病理过程。,病因,表现,后果,【Shock】 休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的 全身性病理过程。 其始动环节：血容量 心输出量 组织灌流量 血管床容积 其后果：组织受损、器官功能衰竭。,目 录,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血、失液Hemorrhagic shock,严重创伤Traumatic shock,感染Infective shock,过敏Anaphylactic shock,大面积烧伤Burn shock,急性心力衰竭Cardiogenic shock,强烈的神经刺激Neurogenic shock,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,三低: CVP, CO, BP,一高: TPR,血容量减少 心输出量急剧减少 血管床容积增大,低血容量性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,心源性休克,炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,血管源性休克,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的发展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,Changes of microcirculation perfusion （微循环血液动力学变化特点） 少灌少流，灌少于流；微循环缺血、缺氧。,休克早期微循环,1休克期（缺血性缺氧期）,（1）交感肾上腺髓质兴奋 Hypovolemic & Cardiogenic shock 血压 Traumatic & burn shock 疼痛刺激 交感-肾上腺髓质（+） Infective shock 内毒素释放,缺血缺氧期发生机制,VP、ET、TXA2和白三烯等 微血管强烈收缩 微循环缺血、缺氧,血管加压素（Vasopressin, VP）：称为ADH。 内皮素（Endothelin, ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。 血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。 心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力、内脏血管收缩。,（2）其他缩血管因子,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少 肛温降低,神志清楚 烦躁不安,105/85mmHg,血压略降 脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,缺血性缺氧期临床表现,2. 休克期（淤血性缺氧期）,Changes of microcirculation perfusion （微循环血液动力学变化特点） 多灌少流、灌多于流；微循环淤血、缺氧。,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低，真cap网开放，流体静压。,微循环淤血的机制,LPS的作用,巨噬细胞,LPS,NO,NO,NO,NO,NO,血管平滑肌舒张,VEC、PMN 补体、激肽,IL-1、TNF、FDP,血液流变学改变,失代偿机制,（1）回心血量： 自身输血、输液停止； 血管通透性 血浆外渗 血容量减少 溶酶体及酸性产物使组织间隙胶原蛋白亲水性 血管床容积扩大,（2）恶性循环： 缺血、缺氧、酸中毒血管床、回心血量血压交感神经更加兴奋MC灌流进一步减少。 血液流变学与血液动力学改变形成恶性循环。,临床表现,心灌流不足 心搏无力、脉搏细而频速,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀、花斑,血压进行性下降,脑灌流不足 转向淡漠、昏迷,80/50mmHg,回心血量减少静脉淤血、塌陷,休克晚期微循环,Changes of microcirculation perfusion （微循环血液动力学变化特点） 不灌不流，微血管发生麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。,3. 休克期（微循环衰竭期）,（1）微血管麻痹 严重缺氧、酸中毒 微血管麻痹性扩张 微循环停止 (对血管活性物质失去反应),微循环衰竭的发生机制,（2）DIC形成,临床表现,微循环灌注不足 酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子 DIC,血压进行性，CVP，脉搏细速甚至摸不到；无尿、昏迷甚至死亡。,（1）循环衰竭：,（2）无复流现象,休克期动物，经输血补液后，因大循环与MC不同步恢复，此时血压虽可一度回升，但MC灌流量无明显改善，称为no-reflow现象。,（3）多器官衰竭（Multiple organs failure，MOF）,2019/8/5,33,可编辑,休克难治的机制, 微血栓的机械阻塞 出血 凝血、纤溶、补体、激肽系统活化后的产物使微血管通透性、血管舒缩功能紊乱 器官栓塞（心、肺、肾） DIC过程中系列产物封闭单核巨噬系统，机体对来自肠道的大分子物质清除能力。, 与DIC发生有关, 重要器官功能衰竭与SIRS,活化炎性细胞既可过度表达炎症介质并泛滥入血（TNF、IL-1、6等)引起SIRS, 又可过度表达抗炎介质引起CARS。 促炎及抗炎介质的失衡及OFR、溶酶体酶等的损伤作用，导致内皮细胞和脏器实质细胞损伤及多器官功能障碍。,此患者发病过程如何分期？,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,如何解释前面的三个问题？,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h，血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时，血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素，血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,第三节 休克的发病机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感神经兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏,一、神经-体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺,儿茶酚胺（CAs）,组 胺,5-羟色胺（5-HT）,主要来源于VEC，肥大细胞 功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,调节肽,强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用,内皮素 （endothelin，ET）,血管紧张素（angiotensin ，Ang ）,血管升压素（vasopressin）,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。,心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。,血管活性肠肽（VIP）,降钙素基因相关肽（CGRP）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。,炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多。,败血症 sepsis,脓毒血症 septicemia,败血症休克 septic shock,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,炎症细胞激活后能产生促炎介质，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎症细胞代偿性产生抗炎介质，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,炎症细胞激活产生的多种促炎介质往往又可导致炎症细胞的活化，两者互为因果，形成炎症瀑布。 通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质并进入血液循环，在远隔部位引起全身性炎症，称为全身性炎症反应综合征（SIRS）。 感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应，称为代偿性抗炎反应综合征（CARS）。,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化 细胞功能恢复促进微循环恢复 器官微循环恢复，但功能不一定恢复 促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础,（一）细胞损伤,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,第四节 多器官功能障碍综合征,【定义】 原无器官功能障碍的患者，在严重创伤、感染和休克时，同时出现二个以上器官系统的功能障碍，称为多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。重者达到器官、系统衰竭程度称作多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。,MSOF发病急，进展快，死亡率高约70%，并随衰竭器官数量增加而升高。,一、MODS的病因和发病经过,80的MODS病人入院时有明显的休克症状,1. 感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。 2. 非感染性病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,MODS的病因,MODS的发病经过和临床类型,速发单相型(rapid single-phase) 由损伤因子直接引起（原发型） 器官损害同时或者相继； 先呼衰，继之肝肾衰竭和凝血功能障碍 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型(delayed two-phase) 第一次打击(first hit)后出现一个缓解期 其后13周又受到第二次打击(second hit)发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰(继发型),二、MODS的发病机制,全身炎症反应失控 1、炎症细胞的激活和释放,2、炎症介质与SIRS,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为 播散性炎症细胞活化 炎症介质泛滥到血浆,并通过级联放大反应引起全身性炎症,促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,通过自我放大的级联反应，产生大量炎症介质, 抗炎介质抑制细胞因子产生，并调控炎症介质，控制炎症，是一种代偿反应; 过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性; 96年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(CARS)的概念.,促炎-抗炎介质平衡失控,促炎-抗炎介质平衡失控,其他导致器官功能障碍的因素,器官微循环灌注障碍 微血管内皮肿胀, 通透性增加 高代谢状态 加重心肺负担，增加氧供 缺血-再灌注损伤 感染性休克时XD转化为XO,第五节 各器官系统的功能变化,(一) 肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中枢兴奋 呼吸加快 通气过度,低碳酸血症 呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿 通气/血流失调 弥散障碍,ARDS 急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋 缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,ARDS：广泛呼吸膜受损，表现为：, 肺小血管中性粒细胞聚集粘附、内皮受损，DIC形成。 活化中性粒细胞释放自由基、溶酶体酶Cap内皮受损Cap通透性肺水肿 肺泡表面活性物质顺应性 血浆渗出，肺泡腔形成透明膜。,肺功能的变化,3天 5天 10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,(二) 肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一 临床表现 少尿、无尿，伴氮质