课件：垂体肾上腺疾病.ppt

垂体肾上腺疾病 中山大学附属第二医院 内科内分泌 严 励,下丘脑垂体靶腺轴 CRH-ACTH- 肾上腺皮质 - F TRH-TSH-甲状腺-T3、 T4 GnRH-FSH、LH- 性腺、 肾上腺- E2、T,肾上腺皮质 球状带：盐皮质激素(醛固酮) 束状带： 糖皮质激素(皮质 醇) 网状带： 性激素(雄、雌激素) 肾上腺髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素,柯兴综合征 定义: 系各种原因造成肾上 腺分泌过量的糖皮质类 固醇(主要是皮质醇)所 致的一组临床症状群 病因多种。,病因和病理 一、ACTH依赖性 1、Cushing病： 最常见，约占70% 由于垂体腺瘤或下 脑功能紊乱，分泌过 多ACTH，致双侧肾上腺增生 (1) 垂体微腺瘤最多见（D10mm)，占10%，可使蝶 鞍受侵，甚鞍外伸展，视交叉受压， 少数为恶性 (3) 少数为ACTH细胞增生，可能为下丘脑功 能紊乱，CRF分泌过多,病 理 多数为双侧肾上腺皮质弥漫性增生。 有时网状带也增生 少部份呈大结节样增生( 约占8- 40%)，这部份病人大剂量地米 抑制试验不受抑制，即具一定程 度自主性。 血浆ACTH测定: 升高、正常,2、异位ACTH综合征 垂体外肿瘤分泌过多ACTH(或CRH)，致 双侧肾上腺增生，可达全部病例的10% 常见：肺癌、胰腺癌、 胸腺癌、类癌等 分型: 缓慢进展型: 肿瘤恶性度低，病史可数 年，临床表现及实验室检 查类似Cushing病，见于类癌 迅速进展型:肿瘤恶性程度高，无典型 Cushing综合征表现，恶性肿 瘤症状，低血钾、硷中毒、皮 肤色素沉着，血ACTH明显升高,二、不依赖ACTH 1、原发性肾上腺皮质肿瘤 腺瘤（占15%）或腺癌（占 5%以下） 功能自主性， 不受垂体ACTH的控制 不受外源糖皮质激素的抑制 血中ACTH降低。 腺瘤及腺癌的鉴别,2、不依赖ACTH的双侧小结 节性增生（Meador综合 征） 多为儿童或青年 部份为家族性，显性遗传 皮肤、结膜色素斑或蓝痣 双侧肾上腺大小不等结节， 结节间肾上腺细胞萎缩 血中ACTH降低 大剂量地米抑制试验不受抑制,3、不依赖ACTH的双侧大结 节性增生 肾上腺多个D5mm良性结节 非色素性 垂体正常 血浆ACTH低 大剂 量地米不受抑制,三、医源性皮质醇增多症 长期超生理剂量使用外源糖皮质 激素所致 为最常见 双侧肾上腺萎缩， 血中ACTH降低,病理生理和临床表现 一、脂代谢障碍 皮质醇动员脂肪甘油三酯甘油+ 脂肪酸 阻碍葡萄糖进入脂肪细胞 抑制脂肪合成 促进糖异生血糖升高兴奋INS分泌 促进脂肪合成和重新分布 向心性肥胖: 满月脸、胸腹颈背脂肪甚 厚，四肢相对瘦小,二、蛋白代谢障碍 皮质醇：促进蛋白分解，抑制 蛋白合成负氮平衡 皮肤变薄、CAP脆性增加(瘀斑)、 紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松、 生 长发育障碍,三、糖代谢障碍 皮质醇抑制糖利用 促进糖异生 拮抗胰岛素作用 肝糖输出增加 IGT 或 DM,2019/8/5,15,可编辑,四、电解质紊乱 皮质醇潴钠、排钾 乏力、多尿、水肿 明显的低血钾性碱中毒 皮质腺癌 异位ACTH综合征病人,五、高血压 皮质醇、脱氧皮质酮、血浆肾素 长期高血压并发心室肥大、心力衰竭、 脑血管意外 六、对感染抵力降低 皮质醇增多使免疫功能降低，病人易感染，皮肤细菌、真菌等 炎症反应不明显， 易漏诊,七、造血系统及血液改变 皮质醇刺激骨髓： RBC及Hb升高-多血质 八、两性性功能均降低 女性: 月经减少或少、多毛、痤疮、男 性化（明显者警惕肾上腺癌） 男性: 性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软 九、神经、精神障碍 情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者可发 生类偏狂,诊 断 一、确诊皮质醇增多症 1、临床表现 重要性 也可不明显 或以某一系统表现为主,2、皮质醇分泌增多，节律消失 A: 血皮质醇: 正常节律: 柯兴时改变:基础值增高，节律消失 测定方法:8AM、4PM、12MN 影响因素:精神、药物 B: 24小时尿游离皮质醇: C: 尿17-羟皮质类固醇: 影响因素,3、小剂量地米抑制试验： 不受抑制 方法:三天法、六天法 结果判断:服药后皮质醇或 17-OHCS 不能被 抑制到基础的50% 以下 影响因素:精神因素、药物,二、病因、定位诊断 很重要 1、血ACTH测定 2、大剂量地米抑制试验 方法:三天法、六天法 结果判断:服药后皮质醇或 17-OHCS 不能被 抑制到基础的50% 以下 3、影象学检查: B超、CT、MRI,常见病因的临床特点 Cushing病: 发展较慢，大剂量可受抑制 血ACTH升高，双侧肾上腺增生， 垂体可见肿瘤 肾上腺瘤: 大剂量不受抑制，血ACTH不高， 肾上腺可见肿瘤 肾上腺癌： 同上，年令较幼，发展较快，病 程较短，病情较重，低钾性碱中毒， 女病人有明显男性化 异位ACTH综合征: 临床表现不典型，皮肤色素 沉着，低血钾，原发肿瘤表现，血 ACTH明显升高。,鉴别诊断 1、单纯性肥胖 2、2型糖尿病 3、抑郁症、酗酒,治 疗 不同病因治疗方法不同 一、Cushing病 1、 经蝶窦切除微腺瘤： 首选，多数可治愈，小部份复发 2、 一侧肾上腺全切，另侧大部份 切除，术后垂体放疗 3、垂体放疗：r刀 4、垂体大腺瘤者开颅手术 5、药物:溴隐亭、赛庚啶等,二、肾上腺腺瘤 手术切除 三、肾上腺腺癌 手术切除， 化疗,四、不依赖ACTH的双侧肾上 腺增生 双侧肾上腺切除 术后激素替代,五、异位ACTH综合征 治疗原发病， 如不能根治，需用肾上腺 激素合成阻滞药