课件：第章泌尿系统药物.ppt

作用于泌尿系统 药物,第 十 章,重点讲解,泌尿系统的组成和功能 泌尿系统常见疾病 作用于泌尿系统的药物,泌尿系统的组成,一、泌尿系统的组成,肾 输尿管 膀胱 尿道,男性泌尿系统,女性泌尿系统,肾脏功能,(一)泌尿 排除代谢终产物； 调节水、电解质和酸碱平衡。 (二)内分泌肾素 调节血容量和血压。,肾位于腹腔的后上部，脊柱的两侧，前面有腹膜覆盖(腹膜外位器官) 。,肾位置,实质性器官，呈红褐色，豇豆形。 两端 两面 两缘,肾形态,肾窦 肾门伸入肾实质内的腔隙，内有肾盏、肾盂、肾血管及脂肪等。,肾内部结构 1肾实质 肾皮质：肾小体和肾小管 肾髓质：1520个肾锥体 肾乳头、乳头孔、肾柱 2膜性管 肾小盏：包绕肾乳头，78个 肾大盏：23个肾小盏 肾 盂：23个肾大盏 肾炎、肾结石、肾衰（换肾）、糖尿病、尿崩症,（一）形态 细长的肌性管道，呈扁圆柱状，左右各一。 长约2530cm，起于肾盂，终于膀胱。 （二）位置和走行 腹膜外位器官。,输尿管,（三）分段与狭窄 1分段 腹段 盆段 壁内段 2狭窄 第一狭窄 第二狭窄 第三狭窄,输尿管,结石滞留处,（一）形态和分部 肌性的囊状器官，容量300500 ml，贮存尿液。 空虚时呈三棱锥体形，充盈时呈卵圆形。 膀胱尖 膀胱底 膀胱体 膀胱颈,膀胱,小骨盆腔的前部。 前方：耻骨联合。 后方 男性：精囊、输精管壶腹和直肠。 女性：子宫颈和阴道。 下方 男性：邻接前列腺。 女性：邻接尿生殖膈。,（二）膀胱位置,由内向外：粘膜、粘膜下层、肌织膜和外膜。 膀胱三角：膀胱底内面的左、右输尿管口和尿道内口之间呈三角形区域，此区缺乏粘膜下组织，直接与肌层紧密相结合，无论膀胱充盈或空虚，粘膜均保持平滑状态，该部位 易患结核、肿瘤。,（三）膀胱壁的结构,起于：尿道内口。 止于：尿道外口。 男性尿道：长1820cm，细、长、弯曲，排尿、排精。 女性尿道：长35cm，短、宽、直，排尿，易尿路感染。,尿道,尿生成过程,尿量：正常约1500mL/d 少尿：150500mL/d 无尿：150mL/d以下 多尿：2500mL/d以上 pH值：6.0 比重：1.0151.025,尿的理化性质,尿的生成过程,包括三个过程： 1）肾小球的滤过（glomerulariltration） 2）肾小管的重吸收（tubularreabsorption） 3）肾小管的分泌（tubular secretion）,原尿：血液经过肾小球时，血浆中的水分和小分子，透过肾小球毛细血管壁进入肾小球囊腔的滤出物。,有效滤过压示意图,有效滤过压=45-(10+25) = 10mmHg,用微穿刺法测大鼠肾的一组数据,毛细血管血压45mmHg,囊内压 10mmHg,血浆胶体渗透压 25mmHg,由孔内皮、基膜和足细胞裂孔膜三层结构组成。 对血浆成分有选择性通透作用（除大分子蛋白质外，分子量7万以下、直径4nm以下的物质可通过，如葡萄糖、多肽、尿素、电解质和水等），形成原尿，180升/日（不含大分子Pro的血浆）。,滤过膜（滤过屏障）,滤过膜三层结构的通透性,滤过膜示意图,泌尿生理,机体缺水时，原尿中的水被各段肾小管大量重吸收，终尿渗透压将高于血浆，此即高渗尿。浓缩,当机体水分增多时，肾小管液中水较少被重吸收，机体将排出渗透压低于血浆的尿，即低渗尿。稀释,低渗尿：,高渗尿：,肾小管的选择性重吸收,肾小球滤过液中约99%的水被肾小管和集合管重吸收，只有约1%被排出体外。,尿生成的调节,泌尿生理,肾内自身调节,神经体液调节,（2）球-管平衡,泌尿生理,（1）小管液中溶质的浓度,“渗透性利尿”,糖尿病人多尿肾小管不能将葡萄糖完全重吸收入血， 小管液中葡萄糖含量增加，小管液渗透压增高。,定比重吸收：肾小球血流量（GFR）增大，近端小管对溶质和水的重吸收率也相应提高。 重吸收率=65-70%GFR,肾内自身调节,神经体液调节,泌尿生理,肾交感神经的作用,抗利尿激素,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,养成良好的卫生习惯，睡前、便后应用温水清洗下身。 必须做好妇幼卫生，特别是妇女月经期，不要在寒冷潮湿的地方干活。 不可憋尿。 要养成多喝开水的习惯，每天喝水量应在1500至2000毫升。多喝水能增强利尿作用和肾脏的免疫功能，起到冲洗尿道的作用，有利于细菌和毒素的排出。 多食新鲜水果和果汁饮料，使尿液处于偏碱状态，使细菌不易生长繁殖。,养生指南,泌尿系统常见疾病,血 尿,尿液中出现较多的红细胞 肉眼血尿：尿液中含血量1ml/1000ml 尿，肉眼呈洗肉水色或血色。 镜下血尿：新鲜离心尿每高倍镜视野红细胞3个或1小时尿红细胞计数10万个。 12小时尿沉渣计数（Addis计数）：夜间12小时尿内排出的红细胞，白细胞等数目。12小时计数50万个为血尿。,（一）发生机制,1、肾单位性血尿： 畸形红细胞 2、肾或尿路血管破裂： 正常形态红细胞,血尿,（二）问诊要点,1、确定是否为真性血尿 2、判断出血部位 （1）前段血尿 （2）终末血尿 （3）全程血尿 3、注意凝血块 4、血尿与上呼吸道感染的时间及全身疾病的时间 链球菌感染后肾小球肾炎感染后1014天出现血尿。 IgA肾病，上呼吸道感染与血尿同时发生。,血尿,是一种特殊类型的肾小球肾炎，多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。,（二）问诊要点,5、伴随症状 伴疼痛泌尿系结石 无痛全程肉眼血尿肿瘤 伴尿路刺激症状泌尿系感染 伴高热、寒战、腰痛肾盂肾炎 伴水肿、高血压肾小球肾炎 乳糜血尿丝虫病,血尿,（三）临床意义,1、泌尿系统疾病 2、全身性疾病 3、尿路临近器官疾病 4、功能性血尿,血尿,（一）发生机制,突然发作的间断性肾区剧烈疼痛 由于肾盂与输尿管连接部或输尿管阻塞 内压增高引起痉挛所致,肾绞痛,（二）问诊要点,1.发作特点 2.疼痛特点 3.伴随症状 4.持续时间,肾绞痛,（三）临床意义,1.肾及输尿管结石 2.血块或肿瘤组织阻塞输尿管,肾绞痛,几种常见肾病,急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 泌尿系结石,病理学分类,急性肾小球肾炎,又称弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，简称急性肾炎，为两肾多数肾小球的弥漫性急性增生性炎。 常发生于感染后(链球菌感染后肾小球肾炎)。,发病前14 周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热或皮肤化脓等链球菌感染史。 浮肿 少尿与血尿 高血压 严重病例，出现并发症： 循环充血及心力衰竭 合并高血压脑病 急性肾功能衰竭,临床病理联系,慢性肾小球肾炎,又称为“弥漫性硬化性肾小球肾炎”，为各型肾小球肾炎发展到晚期的结果，以大量肾小球纤维化、硬化为特征。,2019/8/5,43,可编辑,颗粒性固缩肾,病变,临床病理联系,多尿、夜尿、低渗尿 代偿肾小球滤过增加，肾小管重吸收有限。 高血压 贫血 肾功能衰竭,结局：进行性恶化。,死亡原因：尿毒症、高血压、继发感染。,慢性肾小球肾炎用药,激素能抑制免疫反应，降低肾小球基底膜通透性，常用强的松10 mg，每日3-4次口服，如效果不显著，每日可增到60 mg，甚至100 mg，维持6-8周后逐渐减至每日5-15 mg，维持1年左右。使用激素疗效不佳者，可加用免疫抑制剂环磷酰胺或硫唑嘌呤等联合治疗。同时还可选用肝素、潘生丁等抗凝药物。水肿明显者，可选用双氢克尿噻，氨体舒通、速尿等利尿剂。血压升高者，可用利血平、肋苯随嗪、甲硫脯氨酸等降压药物。并发感染时，可选青霉素、氨卞青霉素等抗生素，但避免使用磺胺类药物。,肾盂肾炎,病因,化脓菌感染引起的肾盂及肾间质的化脓性炎症。,感染途径,1.血源性感染,2.上行性感染,脓毒血症 葡萄球菌 双侧,最多见,女性 大肠杆菌 单侧,诱因,2.粘膜损伤,3.膀胱输尿管返流,4.女性尿道短,1.尿路阻塞,急性肾盂肾炎,肾盂和肾间质的急性化脓性炎。,病变（光镜）,1.间质内形成小脓肿为特征,2.肾盂表面化脓,病变特点 肾间质 肾小管 肾小球（基本不受累）,不同感染途径的病变特点,血源性感染,上行性感染,病变特点 肾间质 肾小管 肾小球（基本不受累）,不同感染途径的病变特点,血源性感染,上行性感染,临床病理联系 包括：炎症全身反应 局部反应(腰痛、叩击痛) 尿液改变 尿道刺激征,合并症 包括：急性坏死性乳头炎 肾盂积脓 肾周围脓肿,结局：痊愈 迁延。,慢性肾盂肾炎,肾间质和肾盂的慢性增生性炎。,病因,诱因持续存在,耐药性,免疫反应,1) 肾单位“ 毁损”,肾小球囊周围纤维化,肾小球纤维化、玻璃样变,病变（光镜）,“甲状腺化”现象,3) 间质纤维化，炎细胞浸润；小动脉纤维化，细动脉玻变。,2) 残余肾单位代偿,尿的改变：多尿、夜尿、低渗尿。,肾功能不全,高血压,慢性肾盂肾炎临床病理联系,肾盂肾炎用药,1. 呋喃旦啶：0.1克，每日3-4次口服。 2. 复方新诺明：2片，每日2次口服。 3. 先锋霉素IV：0.25-0.5克，每日4次口服。,长期治疗要注意药物副作用和病菌耐药性，多主张联合用药和轮换用药，常供选择的抗菌药物还有四环素、土霉素、吡哌酸、萘定酸、羟氨苄青霉素等。体温高，全身症状明显者，可用庆大霉素、氨苄青霉素等肌注或静脉滴注。,泌尿系结石,尿路结石,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3:1。,尿路结石 病因,病因十分复杂，至今仍不清。 目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致pH改变、碱性过饱和物质析出）。某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等) 有直接的影响。,尿路结石症状,（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。 （二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 （三）脓尿：并发感染时尿中出现脓细胞，可出现高热、腰痛。 （四）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血。 （五）感染：有尿频，尿急，尿痛等症。,主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉。,肾结石的检查,X线检查 B超 同位素 CT,造影,尿路结石 治疗,一般如结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。 病因治疗 药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。,药物治疗,尿酸结石 因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。 胱氨酸结石 需碱化尿液，使pH7.8，摄入大量液体。-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用。,药物治疗,感染性结石 需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。 肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂消炎痛、黄体酮等，有时还需输液。,预 防,大量饮水 调节饮食 特殊性预防 草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。,特殊性预防 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。 伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。,预 防,泌尿系结石现代治疗,传统治疗-切开取石,现代治疗-微创治疗,具有标志性技术 体外冲击波碎石术(ESWL) 输尿管镜碎石技术(URSL) 经皮肾镜碎石技术(PCN) 各种腔内碎石设备,随着现代科技的发展，特别是光导纤维及内腔镜技术的发展，开放手术的比例逐步下降，结石的治疗已发生了革命性的变化。,体外冲击波碎石术(ESWL),ESWL应用临床已有30余年，现在已为第三代碎石机。 适应症：直径2cm的肾结石；梗阻时间不长、肾积水不明显的输尿管结石。,作用于泌尿系统的药物,利尿药 脱水药,利尿药,作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、尿崩症、高钙血症的治疗。,利尿药分类,按效能分三类： 高效能利尿药： 呋塞米 中效能利尿药： 氢氯噻嗪 低效能利尿药： 安体舒通,速尿片(呋塞米,呋喃苯氨酸),口服迅速,，2030min起效，2h达高峰，维持6-8h。 静脉注射2-5min起效。30min达高峰，维持4-6h，半衰期为1h。,高效利尿药,【临床应用】 1.严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿病人急性肺水肿(首选)。 2.冲洗肾小管,防止肾小管坏死。 3.促进毒物排出：巴比妥,水杨酸中毒,利尿排毒。,【不良反应】 1.水电解质紊乱：过剧利尿引起低血容量，低血Na+，低血K+，低血Ca2+，低血镁，低血氯性碱中毒。 2.耳毒性：大量静脉注射时易发生，与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关，忌与氨基甙类抗生素合用。 3.胃肠道反应 4.高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄。,氢氯噻嗪,中效利尿药,【临床应用】 1. 利尿，治疗水肿。 2. 降压，抗高血压。,【不良反应】 1. 电解质紊乱：低血K+， 血Mg