课件：慢性肾小球肾炎中西医治疗与研究进展.ppt

慢性肾小球肾炎中西医诊治和 研究进展,广州中医药大学第二临床医学院 林启展,教学内容,概述,病理分型,临床症状与实验室检查,中医治疗与研究进展,1,2,3,4,5,西医治疗与研究进展,一、概述,定义：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。 临床特点：病程长，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性特点。 临床表现：不同程度的蛋白尿、血尿管型尿、水肿、高血压及肾功能损害。 大部分病情迁延，进展缓慢，部分可急性加重和进展，治疗困难,预后较差,二、病理分型,病理改变 为两肾双侧性的肾小球病变 早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等 病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩 发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾,主要病理类型 系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎,1、系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）,IgA nephropathy ：IgA 在系膜区沉积，系膜基质增多,2、膜性肾病,光镜下毛细血管绊增厚并突出，基底膜增厚，但细胞增生不明显,3、系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜下常病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。,4、局灶性节段性肾小球硬化,病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数50）、节段(一个肾小球内血管袢硬化50)分布，受累节段呈硬化改变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。和微小病变相比， FSGS 在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。,5、硬化性肾小球肾炎,病变晚期肾脏体积缩小，肾皮质变薄，病理改变为不同程度的肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化。,三、临 床 表 现,蛋白尿:含量不等，一般13gd 血尿:轻度至中度，偶有肉眼血尿 高血压：舒张压常为中度以上升高，部分可发生高血压性心脏和脑血管病变 水肿 后期可有不同程度肾功能减退,实验室检查,1.尿常规检查：尿蛋白含量不等，一般在13gd，伴有轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。 2.尿红细胞位相：以畸形红细胞为主。 3.尿蛋白圆盘电泳：为中分子、高分子或混合性蛋白尿 4.血液免疫功能检查：患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。 5.血液肾功能检查：早期正常，当肾小球滤过率下降50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，可有轻度至中度贫血。双肾B超检查：正常或稍有缩小。 6.乙肝两对半检查 7.肾活检：可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断、指导治疗和预后判断有着积极意义。,四、诊 断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，病史在1年以上. 排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。 肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定治疗方案和判断预后，有重要意义，须争取在肾功能较好的早期进行。,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎 急性肾炎 慢性肾盂肾炎 原发性高血压继发肾损害 隐匿型肾小球肾炎 其他肾脏疾病,治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重合并症 不应单以消除尿蛋白及红细胞为目标,一般治疗 对症治疗（利尿消肿、 控制血压、降低血脂） 激素及免疫抑制剂的治疗 中医药治疗,一般治疗原则,避免肾损害因素,利尿剂的使用,控制高血压,糖皮质激素和细胞毒性药物的应用,抗凝和血小板解聚药物,降脂,1.一般治疗,无明显水肿,高血压、血尿、蛋白尿不严重,无肾功能不全表现者可从事轻工作或学习，但要避免过劳、受寒，防止呼吸道感染，禁用肾毒性药物。 有明显水肿、高血压、持续性血尿、肾功能进行性减退者，均应休息和积极治疗。 钠盐及水分的限制：水肿、高血压者，食盐3-5g为宜，严重者1-2g。 蛋白质：蛋白质的摄入量，应根据慢性肾炎患者的肾功能减退程度来决定：轻度肾功减退者，建议0.6g/（kgd），以优质低蛋白为主，适当辅以a-酮酸或必需氨基酸；低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物摄入，防止负氮平衡，如果肾功能正常，可适当放宽蛋白入量。 脂肪的摄入：高脂血症是促进肾脏病变的独立危险因素，慢性肾炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出现脂肪代谢紊乱。因此限应制脂肪摄入。特别是限制含有大量饱和脂肪酸的肉类。,2.药物治疗,21利尿剂的使用 1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂：速尿20-40mg，每日3次 4.提高血浆胶体渗透压 注：当GFR30ml/min时，噻嗪类已无利尿效果。 慢性肾衰时，内源性有机阴离子体内蓄积，影响了呋塞米经近曲小管有机酸转运系统排入管腔，故必须大剂量才能有效。,22. 高血压治疗原则 1.争取把血压控制在理想水平。 蛋白尿1g/d，血压应控制125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压应控制30/80mmHg 2.选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用）,23减少蛋白尿 （1）ACEI和ARB的应用： 一个随机大规模的双盲对照研究中Lewis等人发现给胰岛素依赖型糖尿病患者服用ACEI三年血清肌酐双倍升高的风险度下降了近50。由欧洲49家医疗中心进行的AIPRI试验也显示：苯那普利对多种病因所致的慢性肾功能不全患者具有肾脏保护作用。 除了降低系统血压以外，ACEI还具有血管重塑及靶器官保护作用。,ACEI、ARB肾脏保护的机制,（一）降压保护机制 1 调节肾小球血流动力学 ACEI能优先扩张血管后括约肌使出球小动脉阻力下降，肾小球后负荷减轻从而降低肾小球球内压力延缓肾硬化的发展 （二）非降压保护机制 2 抑制导致肾硬化的血管活性激素 如血管紧张素、内皮素等。 ACEI与ARB可抑制细胞增殖肥大减少肾小球细胞外基质(EcM)蓄积，延缓肾纤维化进展。 3 减少蛋白尿 由于AngII诱导的系膜细胞收缩能调节肾小球毛细血管滤过孔的直径，而ACEI能阻断这种作用，因此可减少蛋白尿。 4 改善高脂血症 5 改善免疫系统功能,（2）糖皮质激素和细胞毒性药物的应用： 目前对于慢性肾炎是否使用糖皮质激素和细胞毒性药物尚未达到一致的共识，此类药物的使用指征应根据其综合分析后给予考虑：对于大量蛋白尿，肾功能损害不严重者可考虑使用糖皮质激素，但治疗过程中需密切注意血压和肾功的变化，若出现肾功损害表现者则需酌情减少用量；若肾功呈进行性下降则不宜继续使用常规的糖皮质激素治疗；肾脏穿刺活检的结果提示为活动性改变，伴有大量的蛋白尿，这是使用激素治疗的重要指征，若单纯的激素治疗欠理想，可联合使用细胞毒性药物；若肾穿结果提示为慢性病变为主，这则无需考虑糖皮质激素的免疫抑制治疗。,24抗凝和血小板解聚药物 潘生丁:每次25mg100mg，每日3次。 肠溶阿司匹林:每次40mg80mg，每日3次。 25 降脂药物的应用 脂质代谢紊乱是慢性肾脏病进展过程中重要危险因素，同时慢性肾炎特别是出现大量蛋白尿这更容易出现脂质代谢紊乱。目前认为血脂异常对肾脏的损害主要是以下两点：肾小球硬化；肾小球损伤。目前临床上常用的他汀类药物，不仅能降血脂，更重要是能抑制肾纤维化有关分子的活性，可逆性抑制系膜细胞，减轻肾组织的损伤纤维化。有高脂血症的患者应积极治疗。 26避免加重肾脏损害的因素 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素等），均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。,3.中医辩证治疗,现普遍认为本病属于本虚标实之证，本虚指肺、脾、肾三脏亏虚，以肾虚最为重要，标实指外感、水湿、湿热、湿浊、瘀血等。 急性发作期以治疗标实为主，病情稳定期以治疗本虚为主或标本同治。 重视辨病治疗,根据“十一五”国家科技支撑计划 慢性肾脏病中医临床证治优化方案的示范研究所制定的中医辨证标准操作规程，原发性慢性肾小球肾炎辩证分型,根据广东省中医院肾内科制定的慢性肾小球肾炎临床路径表 肺肾气虚证玉屏风散加减 脾肾气（阳）虚证四君子汤合二仙汤加减 肝肾阴虚证六味地黄汤合二至丸加减 气阴两虚证生脉饮加减,四、中医治疗与研究进展,复方研究 单方验方 单味药治疗 我院中成药、专科制剂治疗 名医经验,复方研究,1.吕和仁等将318例慢性肾炎（前期）患者辩证分为肾气阴虚、肾气阳虚、与肾阴阳气虚3型，分别服用肾炎养阴液(黄芪、生地、女贞子、旱连草)、肾炎益气液（黄芪、生晒参、淫羊藿）与两者合服，并对气郁者加服疏郁汤（柴胡、枳壳、赤白芍）、血瘀证者加服活血汤（川芎、桃仁、红花等），痰湿者加服（陈皮、法夏、茯苓）热毒者加服清热解毒汤（银花、连翘、板蓝根等）总有效率68.87,复方研究,2.吴玉生等用补阳还五汤治疗气虚血瘀慢性原发性肾小球肾炎31例，观察前后疗效及血浆内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）水平，在治疗后各指标有明显改善，总有效率为83.9。,复方研究,3、陈权选择慢性肾小球肾炎持续性蛋白尿（2.5g/d）经激素及其免疫抑制剂治疗68周无效者，应用化浊固肾汤（龙葵、蛇舌草、石苇、黄芪、茯苓、山药、白术、车前子、茅根、益母草各30g， 黄柏10g，菟丝子、泽泻、竹叶各12g）配合小剂量 肝素治疗57例，每天1剂，水煎服，连用3周，与单 用肝素者，观察改善情况，同时能降低血纤维蛋白原、D 二聚体、血脂等均优于对照组。证明化浊固肾汤明 显的抗炎、降脂、纠正蛋白质、脂质代谢紊乱、改 善肾脏血流、降低肾高血压动力学状态的作用。,复方研究,4、王胜杰等从络病学说入手，用黄芪、生地、石苇、苦参、苏叶、蜈蚣、水蛭等药组成治疗肾性蛋白尿的肾舒胶囊，辩证配合中药治疗肾性蛋白尿收到良好效果。,单方验方,消蛋白尿方（邓铁涛） 黄芪30g，龟甲30g，山药15g，薏苡仁15g，玉米须30g。适用于蛋白尿。 血尿方（邓铁涛） 三叶人字草30g，淡豆豉30g，田七末3g（冲）。适用于慢性肾炎血尿。 玉米须方（岳美中）玉米须60g，煎汤代茶，连服6月。适用于慢性肾炎水肿。 僵蚕粉方（颜德馨）僵蚕粉每次1.5g，每日3次。可用蚕蛹代替，适用于慢性肾炎早期。 安肾汤（盛国荣） 莲子肉、芡实、山药、白茯苓、党参、黄芪各20g，冬虫夏草、杜仲各10g。适用于慢性肾炎恢复期，作为预防复发的措施。,2019/8/5,33,可编辑,单味药治疗,常用于临床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。不良反应（胃肠道不适、白细胞下降、肝损害、生殖系统损害等）多出现于剂量1mg/kg/d。 中药汤药可选择有类似作用的药物：苦参、黄芩、穿心莲、山豆根、穿山龙、夏枯草、天花粉等。,常见中成药、专科制剂治疗,1、肾炎康复片补气类 组成：西洋参、人参、山药、杜仲、百花蛇舌草、土茯苓、黑豆等 2、复方肾炎片祛湿类 3、百令胶囊补益类 适用于肾气虚、肾阳虚、脾肾阳虚型患者。组成：发酵虫草菌粉 4、尿血合剂清热解毒、止血祛瘀 组成：三叶人字草 5、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀 组成：大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、姜半夏等 6、尿毒康益气温肾，活血降浊 组成：北芪、丹参、女贞子等,慢性肾炎各种病理类型的中医治疗进展,1、系膜增生性肾小球肾炎(WsGPN) 从所获文献来看，就辨证分型而言，WsGPN既有本虚证又有标实证。本虚以阴虚、气虚者居多，标实以湿热壅滞、瘀血内阻者居多。马氏等对195例肾小球疾病的病理分型与中医辨证分型加以分析，结果阴虚及气阴两虚型多见于WsGPN。 郭氏等用淫羊藿、川芎、茯苓等组成具有益气健脾、活血利水作用的复方灌饲大白兔，分离制成实验血清，可显著抑制体外培养的肾小球系膜细胞过度增殖； 魏建冬等 在大黄对抗Thy1所致大鼠系膜增生性肾炎的实验研究中表明：大黄能明显改善肾炎大鼠系膜区基质的堆积，同时大黄能抑制肾小球巨噬细胞产生白介素一1(IL-1)。,系膜增生性肾小球肾炎(WsGPN) 陈氏等用加味猪苓汤组成滋阴利水之剂用于blsPGN大鼠，与病理组比较，Mc及系膜基质增殖不明显或个别轻度增生，而病理组则出现重度增生，系膜区增宽加重。这些研究均着眼于中药抑制系膜的增生。 宋纯东等肾必宁冲剂，该方由黄芪、菟丝子、五味子、生地黄、白花蛇舌草、水蛭、甘草等组成，功能益气养阴、清热化瘀。研究表明，肾必宁冲剂能减少蛋白尿，降低胆固醇、D一二聚体水平，抑制TNF一、IL一6、血小板源活化因子(PDGF)、转化生长因子一B(TGFB)等细胞因子的表达与释放，并能抑制系膜细胞的增殖和免疫复合物的沉积，诱导系膜细胞凋亡、促进肾小球增殖性病变的消散，可能与其调控Bcl一2Bax、FasFasL的表达有关。,2、原发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 观察参麦注射液延缓局灶节段性肾小球硬化(FSGS)进展的可能性。建立大鼠FSGS模型。治疗组予参麦注射液)10mlkgd-1治疗。结果治疗组12周后胆固醇升高的幅度低于模型组，肾组织血流量明显增加，肾小球硬化指数及肾小球细胞外基质肾小球面积均明显降低，毛细血管腔通畅，基底膜改变及足突融合均较模型组明显减轻。结论参麦可从组织学上延缓FSGS的进展。治疗组生化指标及病理结果与模型组相比，均提示参麦对于FSGS有一定疗效。 王关乔等Clz认为局灶硬化性肾小球肾炎都存在着高凝状态，故治疗 时活血化瘀法当为首选，采用自拟益肾活血化瘀汤，方中桃仁、红花、丹参、益母草、水蛭活血祛瘀；当归、赤芍、川芎补血活血；气行则血行，太子参益气补气以行血；冬虫夏草平调肾阴。结果表明其对减少尿蛋白、升高血浆白蛋白、改善肾功能均有明显的疗效。,3、膜性肾病(MN) 陈以平 治疗IMN的经验介绍。 陈教授认为，脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机，脉络瘀滞、湿热内蕴是膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理基础。认为早期是脾虚湿热，中后期是脾肾阳虚。采用“益气活血化湿”大法，针对膜性肾病的不同时期分别采用清热膜肾方和补肾膜肾方。辨证与辨病、中药与西药相结合，将益气活血法贯穿治疗始终。 益气活血系列方是陈以平教授的经验方，实验证实该组方剂在降低蛋白尿、提高血浆白蛋白、降低血脂方面疗效肯定，且明显优于激素治疗组。进一步研究发现该系列方有清除肾小球，促进基底膜电荷屏障恢复的作用。,膜性肾病(MN) 单味药研究进展 吴氏等用雷公藤多甙治疗以CBSA制成的原位lC型肾炎家兔，认为雷公藤多甙可能具有恢复肾小球滤过膜的电荷屏障，改善肾小球滤过膜通透性的作用。 周氏等对比雷公藤、昆明山海棠和马钱子散对实验性MN的影响，得出雷公藤在减少尿蛋白，清除和抑制IC沉积方面明显优于山海棠，但对心肌、肝脏可能有某些毒性损害，马钱子散疗效与雷公藤相近，且对心肌、骨髓无明显影响，对肝脏损害轻于雷公藤，但因其为剧毒药品，尚未见临床应用报道。 川芎嗪能减少家兔MN时的蛋白尿，提高血清白蛋白含量，提高SOD活性，维持细胞膜结构的完整及正常生理功能，减轻肾损伤；能提高血清钙和组织镁含量，降低血清镁和组织钙含量，提高组织镁钙比值，提示川芎嗪可能具 钙离子拮抗作用,膜性肾病(MN) 复方药效研究 莫氏等进行电镜图像定量分析也证实肾炎益气液（人参、黄芪、羊藿叶、当归等）治疗组病理改变明显轻于病理组。 中药肾复康(雷公藤、三七、益母草、黄芪等)能消 除CBSA肾炎大鼠蛋白尿，提高血浆总蛋白和白蛋白，降低血肌酐、尿素氮和胆固醇，抑制血栓素A2的升高和6一酮 一前列腺素Fl的降低，并对雷公藤有减毒作用,系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN） 徐柏颐用黄蜀葵花醇提取物治疗家兔实验型膜增殖型肾炎模型8周，结果提示黄蜀葵花可显著减轻该模型的蛋白量，提升T淋巴细胞亚群CD3、CD8水平，并显显著改善病理改变情况。 董氏等开展了水蛭对膜增殖性肾炎蛋白质、脂质代谢及凝血机制的影响临床研究，结果表明，中药水蛭具有的减少蛋白尿、抗凝、抑制血小板聚集、扩张血管、降低血液黏稠度促进血液循环作用，有减轻肾实质损伤等作用。,名医经验,张琪治疗蛋白尿经验 患者以蛋白尿为主，不伴有高血压及肾功能异常，辩证为气阴两虚夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。药用黄芪、蛇舌草各50g，党参、益母草各30g，地骨皮、麦冬、车前子各20g，柴胡、黄芩、莲子、甘草各15g。 肾小球肾炎水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，方用升阳益胃汤加减。组成：黄芪30g，党参20g，半夏、白术、茯苓、泽泻、防风、白芍、生姜各15g，黄连、羌活、独活、甘草各10g 肾小球肾炎血尿、蛋白尿久不消失，肾气不足，固摄失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加减。 肾小球肾炎日久，水肿消退，尿蛋白持续不消，伴周身困重，腰部酸痛， 尿混浊或黄赤，咽痛口苦，舌红苔黄，脉滑数，为湿热毒邪内蕴，用自拟自拟利湿消毒饮。组成：土茯苓50g，萆薢、扁蓄、山药、薏苡仁、滑石各20g，蛇舌草、益母草各30g，竹叶、金缨子各15g，通草10g。,邓铁涛慢性肾炎从四型论治 早期脾虚湿困参苓白术散加减。湿重者，去山药，加防己12g、砂仁8g。血压升高者，重用黄芪30g，加生石决明30，代酯石30以潜虚阳。蛋白长期不消者，加黄芪3050g，龟甲30g，山药15g，玉米须30g。 中期脾肾阳虚真武汤合五苓散、五皮饮加减。 后期肝肾阴虚杞菊地黄汤加牛膝、车前子等。若阴阳两虚，喜用济生肾气丸，血压高者加生牡蛎，决明子。 危象脾肾衰败、浊蒙心窍型按上述脾虚湿阻或脾肾阳虚的辩证用药口服外，可大黄30g煎水保留灌肠。,李寿山慢性肾炎非湿即瘀，主以益肾清化汤 临床上着眼于湿与瘀，治疗以清利与化瘀二法并重，以清除病邪，而恢复正气，若欲补者，需湿去瘀消大半，施以“补七泻三”之方法。既有一分湿邪存在，就不可补涩，则越补湿邪越恋，邪不去则正难安，若欲补者，需湿瘀消大半，施以“补七泻三”之方法。以免闭门流寇。本着驱邪为主兼扶正气的治则，据金匮要略防己黄芪汤、葵子茯苓散、当归贝母苦参丸等化裁，施以清化益肾汤。药用：黄芪、白术、冬葵子、茯苓、苦参、当归、丹参、益母草。,杨霓芝益气活血法治疗慢性肾炎 杨教授认为本虚证以脾肾气虚证为最常见，标实有湿热、湿浊、瘀血为患，但最终都以瘀血为转归，故标实以瘀血最为关键。对197例慢性肾炎辩证分型发现，在其发生发展过程中，气虚血瘀证型占比例最大。 我院现以黄芪、三七为基本药物制备通脉口服液，直接针对发病机理而设，临床和实验研究发现通脉口服液有以下作用：(1)改善血液流变学，改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、集状态；(2)改善微循环，使流动缓慢的血液加速，改善微血管的形态和使毛细血管的通透性降低；(3)对各种炎症的早期及不同类型的炎症浸润均有一定的疗效；(4)对机体免疫有一定的调节作用,杨霓芝教授治疗慢性肾炎3O余年经验用药 黄芪一三七，两药合用以益气活血，为慢性肾炎之基本药对。通过益气调整机体的免疫功能，通过活血化瘀改善机体的血液流变学及改善机体微循环。 首乌白术两药合用能脾肾并补。适用于肝脾肾脏虚损者，熟首乌可入肝肾经，起到补真阴益肾精填肾髓的作用；白术补脾益气燥湿，防首乌滋腻碍脾。,女贞子旱连草 两药合用以增强滋养肝肾之功。肝肾阴虚者；或长期服用激素等燥热之药，致阴精耗伤、阴虚血热者。 黄精贯众 两药合用可滋阴补肾，凉血止血。黄精一药能滋补肺脾。肾三脏之阴，现代药理研究有延缓衰老功效；而贯众每多用于外感风热扰血之证，用于慢性。肾炎患者则取其凉血止血功效，适用于慢性。肾炎阴虚血热证患者。 白花蛇舌草一蒲公英 两药合用能加强清热利湿之力。,西医治疗与研究进展,1.系膜增生性肾炎,Your Text here,Your Text here,循证医学 治疗原则,以蛋白尿、肾功能的 程度作为指标,根椐临床不同的 表现作为指标,ACEI、ARB、降压、 调脂抗氧化等,蛋白尿35gd，肾功能正常：肾脏病理表现较轻者，给予标准剂量激素治疗46个月；可以明显提高肾病综合征的临床缓解率，而对GFR和Ccr无负面影响。 蛋白尿35gd给予半量激素治疗6个月可以显著减少蛋白尿，稳定肾功能；传统意义上的环磷酰胺+潘生丁+华法令可以一定程度减少蛋白尿，但对肾功能的稳定无任何意义，考虑其副作用，临床不推荐使用。 蛋白尿1gd，给予ACEI类药物可以保持肾功能长期稳定。,1. 主张以肾功能和蛋白尿作为指标决定治疗方案,反复发作肉眼血尿型（IGA肾炎为主）：可考虑摘除扁桃腺或清除其他的炎症与微炎症状态，同时给予大黄素抑制系膜细胞增殖。 无症状性尿检异常(主要是镜下血尿)型：以ACEI或ARB+抑制系膜细胞增殖为主要治疗方案，南京军区总医院肾脏病所提出雷公藤多甙大黄素ACEIARB+三联方法。 大量蛋白尿型：临床具备典型三高一低者主张给予标准剂量激素48周递减+ACEIARB+雷公滕多甙片+抑制系膜增生的大黄制剂+CTX；临床无典型三高一低者不主张使用激素，而用ACEIARB+双倍剂量的雷公滕多甙片+抑制系膜增生新肾炎胶囊。对于难治性大量蛋白尿者可以考虑使用霉酚酸脂MMF。,2主张把临床表现作为治疗依据,血管炎型：总的原则有两个：首先是冲击疗法，其次是选用MMF。如果病理中发现有细胞新月体或细胞纤维新月体则联合使用甲基强的松龙05gd冲击3天治疗，以MMF作为首先常规长期治疗 ，联合应用ACEIARB、小剂量强的松以及大黄制剂。高血压型：不强调使用免疫抑制剂，以控制血压达标为主，联合使用ACEIARB+CCB+小剂量利尿剂，辅助使用雷公滕多甙和大黄制剂。,2、系膜毛细血管性肾小球肾炎,对于原发性MPGN，目前尚无有效治疗方法，也缺乏大规模的循证医学研究的证据。既往研究多集中在儿童患者，对于成年患者的治疗经验不多，多参考儿科方案。 2.1糖皮质激素：大量回顾性的研究显示激素对于本类肾炎疗效并不理想，当然其疗程也不如治疗儿童患者长。基于以上长疗程激素成功治疗儿童患者的经验，成人原发性MPGN的治疗也可使用，但一定要除外继发的感染因素后，即可每日60mg强的松使用12周左右，并定期检测肾功尿沉渣和尿蛋白定量，不论是否有效，都应逐渐减少激素的剂量。激素使用过程中应严密监测药物副作用。,22 抗血小板和抗凝治疗： 对于成MPGN，有证据显示抗血小板治疗可延缓病变进展。其理论基础在于MPGN中血小板消耗增加，提示血小板可能参与了肾炎的发生。项研究显示联合使用阿司匹林(100mgd)和潘生丁(225mgd)一年较对照组延缓了肾小球滤过率的下降减少了35年内进入ESRD的比例。另外，由于MPGN中细胞外基质及系膜细胞增生明显，而肝素及肝素样物质可以抑制它们的增生及补体系统的激活，因此抗凝治疗也试用于本型的治疗。但抑制补体活化所需要的肝素剂量远超过临床抗凝所应用的剂量，因此肝素抗凝的应用也存在较大争议。,2. 3细胞毒药物及其他免疫抑制剂 有关这方面的研究较少，吗替麦考酚酯、环磷酰胺及环孢素A的疗效都并不理想。近年来种雷公藤多甙的提取物Triptolide因为有降低补体合成的功能已开始试用于治疗MPGN，但尚无定论。对于非肾病综合征的MPgN患者，由于这类患者长期预后较好，因此对症治疗如使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等即可。,3 、膜性肾病,膜性肾病临床上常表现为肾病综合征，其治疗手段在不断进展中，目前来说免疫抑制剂目前仍是治疗的主要药物，同时需注意处理其血栓、栓塞、高指异常等重要并发症。 31免疫抑制治疗：对于本病是否应用激素和免疫抑制药治疗，仍有争议。然而，循证