课件：消化内科——肝硬化.ppt

1,肝硬化（Hepatic cirrhosis）,上海交通大学附属第六人民医院 消化内科 达 炜,2,是各种慢性肝病发展的晚期阶段，以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,定 义,3,世界人群年平均发病率：100/10万 我国高发病率，发病高峰年龄35-50岁， 男性多于女性，大约3.68：1,4,肝硬化占我国所有临床病例的1.39。 肝硬化占全部肝病住院病例的51.07。 肝硬化所致的死亡率为11.79。 失代偿期肝硬化的5年生存率仅24-30。,5,引起肝硬化的病因很多，其病理改变及临床表现也有差异。 同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化；而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成。 故迄今尚无统一分类。 目前，一般仍分别按病因和病理形态分类。,病 因,6,病毒性肝炎：我国比例最高，约占70，以HBV为主。 酒精中毒：80g/d, 10年 非酒精性脂肪性肝炎： 胆汁郁积： 肝静脉回流受阻：Budd-Chiari综合征,遗传代谢性疾病： 血色病、肝豆状核变性 -1抗胰蛋白酶缺乏症 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化,7,8,发病机制,网状支架塌陷 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 纤维间隔的形成 各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔,9,假小叶形成 大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建称为假小叶 肝内血循环紊乱 血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压,10,11,12,各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替、肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全,13,病 理,肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小； 质地变硬、重量减轻； 表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。,14,小结节性肝硬化 结节大小相仿，直径1-3mm，最常见。 酒精性和淤血性肝硬化常属此型。,15,16,大结节性肝硬化 结节大小不等，一般平均直径1-3cm, 最大达 5cm。 慢性乙肝和丙肝基础上的肝硬化、血色病、 Wilson病大多属此型。,17,18,大小结节混合性肝硬化 大小结节混合，比例相同。 1胰蛋白酶缺乏症属此型。 有些Wilson病和有些乙型肝炎引起的肝硬化 也可表现为此型。,19,20,其他器官病理改变,脾脏长期淤血肿大，脾髓增生和大量结缔组织形成。 胃黏膜淤血导致门脉高压性胃病。 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质常有萎缩和退行性变。,21,肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。临床表现也由其产生，并进一步产生一系列的并发症。,病理生理,22,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。但两期界限常不清楚。,临床表现,23,代偿期 症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解,24,肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,25,失代偿期 肝功能减退症状 门脉高压表现 全身多系统表现,26,肝功能减退的临床表现 全身症状 营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系统症状 厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,27,出血倾向和贫血 鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,28,内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素 男性常有性欲减退、乳房发育等，女性有月经失调、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 黑色素生成增加 肝病面容、皮肤色素沉着,29,肝掌和蜘蛛痣,30,肝病面容、肝掌和蜘蛛痣,31,门脉高压症 门脉系统阻力增加，门静脉血流量增多 脾肿大 脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度大，部分可达脐下。 上消化道出血时，脾可暂时缩小或不能触及。 晚期脾大常伴有白细胞、血小板、红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,32,侧枝循环建立和开放 为最特征性表现。 门脉压力200mmH2O，门体侧支循环建立： 1）食管和胃底静脉曲张:胃冠状V-食管V、 肋间V、奇V 2）腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 3）痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V,33,侧枝循环建立和开放,34,腹水 是肝硬化最突出的临床表现,35,腹水形成的机制,门脉高压：腹腔内脏血管静水压增高，液体进入组织间隙。 淋巴液生成过多：超过胸导管引流能力，从肝包膜漏入腹腔；,36,血浆胶体渗透压下降； 有效循环血容量不足： 抗利尿激素分泌增多； 继发性醛固酮增多。,37,体 征 肝病面容、肌肉萎缩、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等。 腹水为失代偿期最常见表现。可伴有肝性胸水，以右侧多见，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。,38,肝触诊 早期：肿大可触及，质硬，边缘钝。 晚期：肝脏缩小，常触不到。可触及肿大脾 脏。 以上为各型肝硬化的共同临床表现。由于病因、病理类型不同，临床表现并不完全相同。,39,并发症,食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。部分可能合并门脉高压性胃病或消化性溃疡，需内镜确诊。,40,感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、泌尿道、胃肠道、败血症、自发性腹膜炎等。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染。,41,致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为发热、腹 痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。腹水检查有 助于诊断。,42,肝性脑病 最严重并发症，最常见的死亡原因。 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症和呼吸性或（和）代谢性碱中毒。,43,原发性肝癌 多在大结节或混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。对于高危人群（35岁以上、乙肝或丙肝病史5年、肝癌家族史和来自肝癌高发区）应定期检测甲胎蛋白和B超。,44,肝肾综合征(HRS) 指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身无器质性损害，又成为功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。,45,特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤 过率持续降低,46,临床分为两型： 1型：表现为急进型肾功不全，2周内肌酐 升高超过2倍，达到或超226umol/L。 常有诱因，如SBP。 2型：表现为稳定或缓慢进展的肾功能损 害，肌酐升高在133226umol/L之间。常 伴有难治性腹水。,47,美国肝病学会2007年推荐标准 肝硬化腹水 血肌酐大于133umol/L 应用白蛋白扩容并停用利尿剂2天后肌酐不能降至133umol/L以下 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病和超声发现肾脏异常,48,肝肺综合征（HPS） 指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关。,2019/8/5,49,可编辑,50,临床特点为： 严重肝病 肺内血管扩张 低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加 诊断依据： 立位呼吸室内空气时动脉氧分压70mmHg或 肺泡动脉氧梯度20mmHg，特殊影像学检查提 示肺内毛细血管扩张。 无有效治疗，预后差。,51,辅助检查,血常规 失代偿期出现贫血。脾亢时出现WBC、PLT减少。 尿常规 有黄疸时胆红素、尿胆原增加。 粪常规及粪OB 合并出血时，潜血可阳性。,52,肝功能试验 代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害。 1.血清学：ALT、AST、胆固醇脂、 2.蛋白代谢：白蛋白、-球蛋白、A/G倒 置。,53,3.凝血酶原时间：PT延长，Vitk不能纠正。 4.胆红素代谢：TBIL、DBIL、IBIL均可升高。 5.其他：PIIIP、透明质酸酶、层粘连蛋白。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常,54,血清免疫学检查： 1.乙、丙、丁病毒标记物阳性。 2.甲胎蛋白阳性，需鉴别是否合并原发性肝细 胞癌。 3.自身免疫性肝炎可检测相应的自身抗体。,55,X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,56,食道静脉曲张,57,肝硬化CT表现,58,内镜检查 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：可直接观察肝脏的大体形态并取肝组织活检,59,60,肝组织活检 确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断。,61,腹水检查 常规做腹水检查，排除SBP。出现血性腹水，需警惕癌变。 门脉压力测定 肝静脉压力梯度，反映门静脉压力。正常小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。,62,诊 断,病史：病毒性肝炎、饮酒等。 肝功能减退和门脉高压症的临床表现。 肝功能检查有白蛋白下降、胆红素升高、PT延长等肝功能失代偿表现。,63,B超或CT提示肝硬化，以及内镜发现食管胃底静脉曲张。 肝活检有假小叶形成，是诊断金标准。,64,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿等,鉴别诊断,65,肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血： 消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病： 低血糖、尿毒症、酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征： 慢性肾炎、肾小管坏死,66,无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,治 疗,67,一般治疗 休息 饮食 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,68,支持治疗 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血 浆,69,抗纤维化治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素等 治疗原发病可防止起始病因导致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。 对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可给予抗病毒治疗。,70,慢性乙型肝炎肝硬化 中华医学会肝病分会推荐治疗方案： 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者指征为HBV DNA105 拷贝/ml， HBeAg阴性者指征为HBV DNA104 拷贝/ml，ALT 正常或升高。 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。,71,1拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。无固定 疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服。无固定 疗程，需长期应用。 3干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的 可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小 剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到 预定的治疗剂量。,72,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA 阳性，ALT 正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此属禁忌证。,73,对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期 肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予 拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停 药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批 准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。,74,慢性丙型肝炎肝硬化 积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐的方案如下： 肝功能代偿的肝硬化（child-pughA级） 尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。,75,方案如下： 1）长效干扰素联合利巴韦林治疗方案 2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案 3）不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通 干扰素或长效干扰素 肝功能失代偿肝硬化患者 多难以耐受干扰素治疗的不良反应，有条件者 行肝移植术。,76,腹水治疗 限制钠、水的摄入 无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日,77,利尿剂 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及肝性脑病、肝肾综合征等并发症 体重下降0.30.5kg/天（无水肿）或0.81kg/天（有下肢水肿）,78,提高血浆胶体渗透压 定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 难治性腹水 使用最大剂量利尿剂而腹水无减退。 （1）放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白。每次放腹水4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白8-10g/L腹水。,79,（2）腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法 放腹水500010000ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质 紊乱等,80,（3）经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS） 能有效降低门静脉压力 可治疗门脉压增高明显的难治性腹水 易诱发肝性脑病 （4）肝移植：,81,TIPS示意图,82,食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）急性出血 禁食、静卧、监护、补充血容量、抗休克，止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长 抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 e.手术治疗,并发症的治疗,83,（2）预防再次出血 第一次出血后，70会再出血。 首选内镜治疗。 无条件者可采用药物预防： 受体阻滞剂普萘洛尔单硝酸异 山梨醇酯,84,（3）预防首次出血 对中重度静脉曲张伴有红色征者。 首选受体阻滞剂普萘洛尔单硝酸异 山梨