课件：外科护理学课程课件水电解质和酸碱.ppt

水、电解质和酸碱平衡 失调病人的护理,怀化医专护理系,教学目标,能正确判断水、电解质及酸碱失衡 掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则 掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理,第一节 概述,第一节 概述,体液的含量分布和组成,主要成分： 水、电解质 含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 总量：男、60%； 女、50-55%； 新生儿、70-80%,年龄、性别影响,男性,女性,新生儿,60%,55%,70-80%,一、人体的体液分布,细胞外液（20%）,细胞内液(男：40%，女：35%),组织间液 (15%),血浆(5%),体液,正常成年男子的体液分布,细胞内液 占40%,血浆占5%,组织间液 占15%,体液60%,细胞外液 20%,正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡,二、体液平衡及调节,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过38-增加10%/ 高温：气温超过32-增加10%/ 呼吸加快或气管切开： 增加-倍 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,细胞外液：主要阳离子 阴离子 细胞内液：主要阳离子 主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等,电解质,Na,Cl- HCO3- 蛋白质,K+ Mg+,290-310mmol/L,血清电解质的浓度（mmol/L）,阳离子 Na+ 135-150 K+ 3.5-5.5 Ca+ 2.25-2.75 Mg+ 0.75-1.25,阴离子 Cl- 96-106 HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62 蛋白 6-8g/dl,钠(Na)的平衡 在细胞外液，占90%以上 由食盐获得，5-10g/日 维持细胞外液的渗透压。 正常135-150mmol/L。 特点：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,钾(K+)的平衡,来源：食物（蔬菜等） 数量： 2-3 g/天 吸收：消化道 代谢：主要存在于细胞 排出：肾脏（主要）、 粪便 特点：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,水、电解质平衡的调节,调节入量 调节出量,一、渴感的作用,渴感的产生,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,口渴中枢,渴感,血容量下降,饮水,抗利尿激素的释放和作用,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,垂体后叶,抗利尿激素,肾小管、集合管重吸收水,尿量,醛固酮的分泌和调节作用,血容量减少,血压下降,肾小球旁细胞分泌肾素,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠再吸收,水的再吸收增加,第二节 水与电解质代谢失调,第二节 水、钠代谢紊乱,分类,高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 水中毒,高渗性缺水（hypertonic dehydration）又称原发性失水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态 。,高渗性缺水,掌握哦,高渗性脱水,病 因,摄入水量不足 水丧失过多,病 因,高渗性缺水,病理生理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。,高渗性脱水,特点,细胞外液渗透压高 细胞内液容量减少,高渗性缺水,内液,外液,临床表现： 细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的） 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱水征 重: 6% ，外加脑功能障碍症状,高渗性缺水,重点哦,病史 临床表现 实验室检查 尿比重、尿钠 血钠150mmol/L 血浓缩（RBCHBHCT）,诊断,高渗性缺水,治本：根除病因 治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水) 根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml) 根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意：补水为主，酌情补钠,低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。,低渗性缺水,掌握哦,消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。,低渗性缺水,病因,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少,病理生理,低渗性缺水,剌激垂体后叶-ADH,尿量（早期）,低渗性缺水,特点,细胞外液低渗 细胞外液容量减少,周围循环衰竭为特点。 低钠的症状和体征 轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等 中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少 重:血清钠110mmol/L,缺钠0.751.25g/kg,肌腱反射,意识障碍，休克等。,临床表现,低渗性缺水,掌握哦,病史 临床表现 实验室检查 尿比重1.010,尿钠、氯 血钠135mmol/L 血细胞计数增高,诊断,低渗性缺水,积极治疗原发疾病 纠正低渗,补充血容量 轻中度缺钠: 补5%葡萄糖盐溶液或口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 酌情给高渗盐水。 补钠量(mmol)=（正常血钠值-测得血钠值)体重(kg)0.6(0.5) 按17mmolNa+ =1g钠盐计算 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾。,治疗,低渗性缺水,等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。,等渗性缺水,掌握哦,胃肠道消化液的急性丢失 大面积的烧伤早期患者 大量胸水和腹水形成等,等渗性缺水,病 因,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,病理生理,等渗性缺水,等渗性缺水,特点,界于高渗性缺水和低渗性缺水之间,特点：缺水表现，缺钠表现。 轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。 中:失液占5%体重，P，肢端湿冷、血压不 或降低等血容量不足表现。 重:失液占6% -7%体重，休克，酸碱失蘅,等渗性缺水,临床表现,掌握哦,病史 症状 实验室检查: 血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒,诊断,等渗性缺水,积极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重1% 补 600ml+ 生理量） 预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,治疗,等渗性缺水,平衡液的作用:,电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。 稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。 补充Na+能纠正酸中毒。,缺水或缺钠程度的评估,三 型 脱 水 的 比 较,缺水间的相互关系,小结：,护理措施,控制病因 维持体液平衡 补液量 补液种类 补液的方法 缺水的预防,外科补液方法,需什麽、补什麽。 需多少、补多少。 缺什麽、补什麽。 缺多少、补多少。,定量（输液总量） （一）生理需要量（日需量） （二）累计损失量 （三）继续损失量,一、补多少？,生理需要量(2000-2500ml/d),简易计算方法,注：65岁或心脏病人C项应改为15ml/Kg.d 体重10Kg的儿童，按实际体重（Kg）x100ml 体重20Kg,按A(Kg)X100ml+其余体重(Kg)x50ml,继续丧失量：,体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg; 成人体温达40，需多补充600-1000ml液体； 中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g); 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml。,累计损失量,指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。 高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗：按缺钠程度估计 轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg,高渗性脱水以补充水分为主。 低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充高渗盐溶液。 等渗性脱水补充等渗盐溶液。 继续损失量：“丢什么、补什么”。 生理需要量：每日需钠5-10g，氯化钾2-3g、葡萄糖100-150ml。,二、补什么（定性）,第一天=1/2已失量+日需量+继续损失量 第二天=1/2已失量+日失量+日需量,三、怎样补？,定时,合理安排输液的量和顺序 第一个8小时补充总量的1/2 剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。 准确记录液体出入量。,四、补液原则,先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 交替输入 尿畅补钾 边治疗、边观察、边调整,五、液体疗法监护,神志 脉搏、血压、周围循环 中心静脉压 尿量 血清钠水平 出入水量,晨起应服淡盐水一杯。,自我保健,练习题,患者，男性，45岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：T36.7、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、体重65kg,皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠146mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物500ml。请回答： 1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。 2、请计算该患者的补液量。 3、你怎样安排输液？,答案,1、中度等渗性缺水 2、补液量=累计损失量+继续损失量+生理需要量 累计损失量 65kg5%=3.25kg(3250ml) 继续损失量 500ml 生理需要量:按公式 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml=10 100+1050+4520=2400ml 第一天1600+500+2400=4500ml。余下的累计损失量第二天补给 3、按补液原则进行。,水中毒 water intoxation,水中毒 又称水潴留性或稀释性低钠血症。 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。,钾代谢异常病人的护理,2019/8/5,62,可编辑,钾的代谢特点,细胞内主要的电解质 正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L 主要来源于饮食。 每日需要6080mmol(氯化钾23g) 主要经肾脏排泄（不进也排）。 具有诸多生理功能。,钾的生理功能,维持酸碱平衡和细胞内渗透压。 维持神经肌肉的兴奋性。 参与细胞和物质代谢。 维持心肌正常功能。,概念：血清钾浓度低于3.5mmol/L即称低钾血症。,低钾血症,重点哦,低钾血症病因：,钾摄入不足： 钾丢失过多： 钾转入细胞内： 某些药物：,临床表现,肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸； 软瘫、腱反射或消失。 消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹 心脏功能异常:传导阻滞和节律异常 代谢性碱中毒。,低钾血症,重点哦,心电图异常： 波降低、变平或倒置、段降低，出现波。,临床表现,低钾血症,低钾出现代谢 碱中毒, 反常 酸性尿。,临床表现,低钾血症,一般细胞: H+入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,2Na+,1H+,细胞,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+ H+,Na+,Na+,诊断：,病史、 临床表现、 血清钾3.5mmol/L， 心电图的变化,低钾血症,治疗,积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服 静脉补钾,低钾血症,控制病因，防止钾继续丢失,病情允许时可给含钾高的食物。 防止并发症：防止病人跌伤等。 及时补钾：能口服者尽量口服，不能口服者可经靜脉补钾,低钾血症的护理措施：,豆类：红豆、黄豆、绿豆 鱼、肉、奶类 海藻类 蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、 红苋菜、干木耳、生海带 水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干 其他：巧克力、花生、芝麻,含钾高的食物,10%氯化钾注射液,尿量40ml/h才能补钾,*靜脉补钾原则1：,*靜脉补钾原则2： 浓度限制在40mmol/L (0.3% ),每500ml液 体中加入 10 KCL 15ml.,静脉滴注速度为20mmol/H (6080滴/分),*靜脉补钾原则3：,*靜脉补钾原则4：,总量不宜超过 4080mmol/日 （13.4mmol钾= 1g氯化钾 36g/日）,禁止将10%KCI静脉推注,*靜脉补钾原则5：,浓度不宜高 不宜过早补钾 滴速不宜快 总量不宜大 不宜（禁止）静推,靜脉补钾原则小结(五不宜),*高钾血症,概念：血清钾浓度高于5.5mmol/L即称高钾血症。,掌握哦,*病因,钾进入过多： 钾排出障碍： 钾体内转移：,高钾血症,高钾出现代谢 酸中毒, 反常 碱性尿。,病理,高钾血症,高钾：K+入胞内, H+到胞外，细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。,2Na+,细胞,3K+,1H+,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换多了，Na+-H+交换少了， H+入尿液少了，出现反常性碱性尿。,K+ H+,Na+,Na+,高钾：,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变(血清钾7mmol/L)：,临床表现 无特异性,高钾血症,高钾血症心电图变化：,T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长。,T波高尖，QT间期延长，QRS波 增宽，P-R间期延长。,掌握哦,治疗,禁：停止钾的进入 降：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 葡萄糖+胰岛素：5g/1U静脉滴注 排：促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、速尿加导泻药 透析 抗：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。,高钾血症,预防,控制原发病 保证足够的热量 严重创伤者，彻底清洗 严格遵循静脉补钾原则,高钾血症,*思考题：,赵某，女，31岁，因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎入院，患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，BP12/8kPa,实验室检查：血钠137mmol/L，血钾3.5mmol/L，PH7.32，SB与AB均为10mmol/L.准备行手术治疗。医嘱（有抗感染治疗+补液治疗）给5%GNS 1500ml、10%GS 3000ml、5%NaHCO3 250ml、10%KCl 30ml。 请思考： 1.患者血钾虽偏低，但为正常水平，为什么要补钾？ 2.为该病人补钾时要注意哪些问题？,第三节 酸碱平衡失调,正常酸碱平衡,体液酸碱物质的来源 两种酸及其来源： 挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代谢产生 2. 碱及其来源： 蔬菜及水果 代谢产生,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,最重要的缓冲对为HCO3-/H2CO3。 其比值决定血浆的PH值。两者之比为20/1。 血浆的PH值7.35-7.45。 缓冲作用发生快，能应付急需。 最终要靠肺和肾将酸排出体外。,血液的缓冲作用,HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （增多） 碱贮 （呼出）,呼吸调节,肾的调节,在酸碱平衡的调节中起重要作用。 排出固定酸及保留碱性物质的量。 Na+-H+交换，排H+ HCO3-的重吸收 分泌NH4+ 排出有机酸,PH值：指溶液中H+浓度的负对数。正常值 7.357.45，平均7.40。 动脉血氧分压(PaO2):物理溶解在动脉血中的 氧分子所产生的张力。正常值80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：是指血浆中 以物理状态溶解的CO2分子所产生的张力。正常 值35-45mmHg，平均40mmHg。,酸碱平衡的指标和意义,酸碱平衡的指标和意义,标准HCO3-(SB)：隔绝空气的全血标本，在标准状态下（血氧饱和度100%、T37、PaCO240mmHg）所测得的血浆HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，是判断代谢性酸碱平衡的指标。 实际HCO3-(AB)：隔绝空气状态下，血标本中测得的实际HCO3-含量。受呼吸和代谢两方面因素影响。 AB和SB正常值：2227mmol/L(平均24mmol/L) AB=SB 正常 ABSB 呼酸 ABSB 呼碱 两者均增加、为代碱或代偿后的呼酸 两者均降低、为代酸或代偿后的呼碱,缓冲碱（BB）：血液中具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括HCO-3和Pr-。正常值45-51mmol/L,平均48mmol/L。 碱剩余（BE）：指在标准状态下，用酸或碱滴定全血至PH7.40时所需的酸或碱的量。正常-3+3 mmol/L。为单纯反应代谢性酸碱失调的标志。,酸碱平衡的指标和意义,阴离子间隙（AG）,指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值。 AG UA-UC 多用公式：AGNa+-(Cl-HCO-3） 正常值为122mmol/L。,酸碱平衡失调类型,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,概念：血浆中HCO3-原发性下降导致的PH降低。 分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,酸碱平衡失常,代谢性酸中毒,病因：,碱性物质丢失过多：消化液丢失如腹泻，肠瘘 酸性物质产生或摄入过多： 休克； 糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。 酸性物质排除：肾功能不全排H吸HCO-3 高血钾,代谢性酸中毒,临床表现,轻度无明显症状。 重者 （Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷。 皮肤：面部潮红，紫绀。 循环系统：心率加快，血压降低等。,代谢性酸中毒,最突出的表现,诊断,病史 临床表现 血气分析确诊： PH、HCO-3、PaCO2或正常,代谢性酸中毒,治疗,治疗原发病（首位） 纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L)：不用碱性药。 重度（HCO-310mmol/L）：立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml，2-4小时复查血气、电解质 预防低钙：酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 注意低钾的预防： 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内,代谢性酸中毒,计算公式 补充碱量(mmol)=(正常HCO3-测定HCO3- )体重(kg)0.4 或=(正常SB-测定SB）体重(kg)0.2 100ml 5%NaHCO3可提高Na+和HCO3各60mmol。一般先输入一半，在2-4小时内。,治疗,代谢性酸中毒,病情观察 消除或控制危险因素 遵医嘱使用碱性药物： 可直接静脉滴注或静脉注射 单独使用 观察有无低钙、低钾血症 速度不宜过快 不可外渗,护理措施,代谢性酸中毒,概念：血浆中HCO3-原发性增高 导致的PH升高。 标准：HCO