课件：肝硬化合并上消化道出血的护理研究.ppt

肝硬化合并消化道出血的护理,关于肝硬化,一、概念 肝硬化是由于一种或多种因素长期作用于肝脏，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征，以门静脉压增高和肝功能损害为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。,二、常见病因,1、病毒性肝炎 2、血吸虫病 3、酒精中毒 4中毒性药物或工业毒物 5、胆汁瘀积 6、循环障碍至肝瘀血 7、其他：代谢紊乱、营养失调等,三、病机病理,1、广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2、残存肝C沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝C团 3、自汇管区和肝包有大量纤维素结缔组织增生，形成纤维束，绕再生结节或残留肝小叶重新分割改建成假小叶，这是肝硬化已经形成的典型形态改变。 4、上述改变致肝循环紊乱，是门V高压的病理基础，更加重肝C的营养障碍，使肝硬化病变进一步发展。 早期肝脏肿大变形、肝功能正常或轻度异常，晚期由于肝质地变硬，重量减轻、肝脏明显缩小、肝功能减退。,四、临床表现,1、代偿期：缺乏特异性，以乏力、食欲减退，出现较早且较突出，伴有恶心、上腹部不适、隐痛、腹胀、肝区不适等，肝脏轻度肿大，有或无压痛、脾轻或中度肿大，肝功能正常或轻度异常。,2、失代偿期,主要以肝功能减退和门V高压两大类临床表现为主,（1）肝功能减退的临床表现,全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱,（2）门静脉高压症,脾大 侧支循环建立和开放 腹水：是肝硬化最突出的临床表现 电解质紊乱：低钠、低K+ 、低氯、代谢性碱中毒,五、常见并发症,1、上消化道出血 2、肝性脑病 3、感染 4、肝肾综合症 5、电解质和酸碱平衡紊乱 6、肝肺综合症 7、原发性肝癌,上消化道出血的护理,一、护理评估,1、症状和身体评估 呕血、黑便 失血生周围循环衰竭 发热：多数病人在出血后24h内出现低热，不超过38.50c，可持续3-5天。 出血量的评估：成人5-10ml/天，大便隐血试验阳性，50-100ml/天可引起黑便，胃内积血250-300ml可呕血，400-500ml时可出现乏力、出汗、心悸等，短时间内出血量1000ml或达全量20%时，可出现循环衰竭。 出血是否停止或出血的评估：持续性出血是指24h内的2次胃镜所见均为活动性出血，再发生出血指2次出血的时间距离在1-7天。下列情况提示继续出血或再出血可能：反复呕血、黑便持续存在或次数增多、粪质稀薄，肠鸣多活跃，经补充血容量后周围循环衰竭无明显改善者。下列病人易出现再出血现象：本次出血量大、有多次大量出血史、24h内反复大量出血、呕血病人与单纯黑便再出血机会多。,2、辅助检查：血Rt、粪便隐血试验、肝功能、肾功能、中心V压测量。 3、健康史：病人有无呕血、黑便等症状、诱因、发生时间、数量、频次等，病人饮食习惯是否规则，以及工作性质、生活压力等情况。,2019/8/5,13,可编辑,二、护理诊断,1、体液不足：与消化道大量出血引起活动性体液丢失，酸碱平衡失调，液体摄入量不足等有关。 2、活动无耐力：与血容量减少有关 3、排便异常：与消化道大量出血，进食减少等有关。 4、恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有关。 5、潜在并发症，窒息,三、护理目标,1、病人无脱水症：生命体征恢复正常 2、病人活动耐力逐渐恢复 3、病人出血停止，保持大便排泄正常 4、病人能描述疾病的症状和治疗，运用有效方法，缓解心理反应 5、病人不发生窒息,四、护理措施,1、一般护理 （1）休息和体位：严重者绝对卧床休息，注意保暖。取平卧位，抬高下肢，避免头低位，影响呼吸功能，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 （2）饮食：合理饮食能促进止血，饮食不当可加重病情。 当休克状态，急性大量出血或伴有明显恶心、呕吐时应禁食。停止出血2-3天后，给予高热量、高维生素，限制蛋白质和钠盐的流质饮食为宜，细嚼慢咽，避免进食硬固，带刺食物：如花生、豆、排骨、瓜子等。 对少量出血，无呕吐或仅有黑便，予清淡、无刺激性冷流质。出血停止后，予半流质，逐渐改为易消化，富于营养的，粗纤维少的饮食，慢慢过渡到正常饮食，少量多餐，忌食生拌菜及辛辣刺激性食物，如酒、咖啡、浓茶或过甜过饮料。 （3）口腔和皮肤护理：指导病人漱口，保持口腔清洁或口腔护理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐，护理时动作轻柔，避免引起恶心、呕吐、出血。协助病人用温水擦拭肛门部位，做好皮肤护理。,2、大量呕血和黑便的护理,（1）体位：呕血时，病人采用侧卧或仰卧位，脸侧向一边，避免误吸引起窒息。便黑时，采用仰卧位，也可根据病人自觉最舒适的体位。 （2）及时帮助病人去除污物，帮助擦洗被污染的身体部位，保持清洁。 （3）积极补充血容量，建立静脉通路，立即抽血、配血、备血。遵医嘱给药，尽快输入足量全血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键。观察和尽可能保持血红蛋白不低于90-100g/L。24h内低右输入不超过1000ml。肝硬化病人输血宜用鲜血，因库血含氮量多易诱发肝性脑病。 （4）观察病情：神志变化监测体温、心率、呼吸、血压呕血与黑便情况，估计病人出血量皮肤和甲床的色泽，肢体的温度周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况失血性周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、黑便等准确记录每小时尿量定期复查红C计数、血红蛋白、红C比积与血尿素氮必要时测中心V压，心电监护。,3、药物治疗的护理,（1）血管加压素：降低门V压力和血流量，对食管，胃底V曲张，破裂出血有止血效果。常用药垂体后叶素，一般以0.1-0.5u/分速度静脉注入，我科常用NS36ml+垂体后叶素72u+硝酸甘油5ml以10ml/h泵入。 观察头晕、胸部不适、恶心、面色、腹痛、腹泻不良反应，一般加用硝酸甘油或舌下含服或静脉滴注，减轻不良反应有协同作用。注意，速度不宜快，避免引起高BP、心律失常或心肌缺血等，24h更换静脉通路。 （2）生长抑素：对胃粘膜及上皮有保护作用，可收缩内脏血管、降低内脏，肝脏血流量，从而降低门V血流量和压力。奥曲肽以25-50ug/h静脉滴注，我科常用NS27ml+奥曲肽0.3mg以5ml/h泵入。 观察呕血、便血血量、频度和性质、尿量，注意治疗初期可出现短暂的血糖水平下降，注意速度，当速度高于50mg/分时，病人可出现恶心、呕吐现象，嘱病人与家属不可擅自调速，以免发生意外。加强巡视，防止液体外漏。 （3）止血后可给予中药饮，一般宜温服，服药期间饮食不宜过凉，可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃，提高药效。中西药同用时应间隔服用，利于观察用药后的反应。,4、特殊治疗的护理,（1）冰水或冰盐水洗胃：建立V通路后，放置胃管。抽出血液证实上消化道出血，左侧卧位，每次灌入10-140C冰水或冰盐水250ml后迅速抽出，直到血液或血凝块被洗净。留置胃管24h，观察出血情况。 （2）血管收缩药胃内给药：去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100-150ml中分次口服，不能口服者，可经胃管每10-15分，胃内注入8mg%-16mg%,去甲肾上腺素盐水40-60ml，直到血止后减量，减少次数，维持8-12h。效果不佳者可将去甲肾上腺素8mg加入盐水100ml中，胃管灌入夹生饭管30分后抽出，出血停止后减量，第1h灌入1次，4-6次后，改为每2h灌入1次，4-6次，病情稳定停用。,（3）、气囊压迫止血：适用于药物治疗不能控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血,A插管前护理：仔细检查三腔气囊，保证各管腔通畅，各囊无漏气，石腊油润滑各腔及囊外部，向病人及家属解释。 B插管护理：协助医生，操作轻柔，插管后抽出胃内积血，胃囊先充气150-200ml，封管口后向外牵挂管道，使胃囊压迫胃底的扩张静脉，而后向食管囊充气约100ml，封口以压迫食道的扩张V，气囊管外端用绷带连接0.5kg的重物，放于病人床肚子端的牵引架上，作持续牵引。牵引绷带和水平呈300角，防止压迫鼻腔，牵引物距地面应5-10cm。 C气囊压迫护理：初次压迫可维持6-12h，以后每4-6h放气半小时后再注气，避免被压粘膜发生缺血和坏死。定期抽吸食管，胃腔内的引流液，详细观察和记录颜色、量、性状，正确评估出血是否停止，经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，减少胃内积血，减少毒物吸收，防止诱发肝性脑病。气囊压迫一般3-4天，继续出血者可适当延长。密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位，造成窒息并发症。如有发生即放松牵引物，抽出食管囊气体，拨出管道。做好鼻腔，口腔护理，垫油纱布于鼻腔口管道压迫处，防止压疮发生。床边放置抢救物品及剪刀，以备拨管、换管和抢救之需。 D拨管护理，出血停止24h后，气囊放气继续观察24h，未再出血可拨管，拨管前病人口服石腊油20-30ml，润滑粘膜和气囊管外壁，经巧，缓慢拨管。,5、情志护理,情志护理：及时对病人疏导，解释和支持，提高病人的认知水平，减轻其精神紧张、抑郁、恐惧心理。护士要保持冷静，尽快处理呕吐物或排泄物。,6、健康教育,指导病人了解疾病相关的危险因素、疾病过程、治疗护理原则。 保持乐观情绪，