课件：感染性心内膜炎InfeciveEnardiis.pptVIP

感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis),遵义医学院附属医院心内科 龙仙萍,Zun Yi Medical University,讲授目的和要求,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法。 2.熟悉该病的病理、并发症。 3.了解其病因和发病机理。,Zun Yi Medical University,讲授主要内容,概述,1,发病机理,2,病理,3,临床表现,4,实验室和其他检查,5,6,7,诊断标准,治疗,病程,急性 亚急性,瓣膜性质,自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎,定义 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。,概 述,病原体-金黄色葡萄球细菌 中毒症状明显 病程进展迅速，数天至数周 引起瓣膜破坏 感染迁移多见,病原体-草绿色链球菌 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见,概 述,血液动力 因素,非细菌性血栓心膜炎,短暂性 菌血症,细菌感染无菌性赘生物,发病机制,急性,发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性 感染灶 细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 主动脉瓣常受累,发病机制,急性,发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性 感染灶 细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 主动脉瓣常受累,发病机制,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落致栓塞,血源性播散,免疫系统激活,病理,病 理,11,正常主动 脉瓣,IE主动脉瓣,赘生物,Zun Yi Medical University,病 理,临床表现,临床表现,1,最常见的症状 可表现为弛张热， 一般39。 爆发性败血症可有高热寒颤,2,发热,心脏杂音,3,瘀点 指和趾甲下线状出血 Roth斑 Osler Janeway,临床表现,周围血管征,甲下线状出血,临床表现,Roth斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色,临床表现,18,Osler结节,临床表现,Janeway损害,临床表现,临床表现,并发症,心 脏,肾 脏,细菌性 动脉瘤,神经系统,迁移性脓肿,心力衰竭,化脓性心包炎,心肌炎,急性心肌梗塞,心肌脓肿,并发症,Zun Yi Medical University,并发症,细菌性动脉瘤,迁移性脓肿,3-5% 近端主动脉、脑、内脏和四肢 见于病程晚期,多见于急性患者 多发生于肝、脾、骨髓和 神经系统,2019/8/5,24,可编辑,并发症,神经系统,见于急性患者 尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,Zun Yi Medical University,并发症,肾 脏,Zun Yi Medical University,一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。 急性者白细胞计数增高和明显核左移 血沉增高 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%循环中出现免疫复合物,实验室和其他检查,Zun Yi Medical University,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 急性患者入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。 亚急性患者第一日间隔1小时采血1次，共3次；次日无细菌生长，重复采血3次后，开始治疗。 已用过抗生素者，停药27天后采血 每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。,实验室和其他检查,Zun Yi Medical University,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,实验室和其他检查,Zun Yi Medical University,、,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物 经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。 赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 超声心电图可明确基础心脏病和心内并发症,实验室和其他检查,Zun Yi Medical University,实验室和其他检查,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,Zun Yi Medical University,一、诊断 凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。 超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石 。 具体诊断参考IE Duke诊断标准。,诊断和鉴别诊断,Zun Yi Medical University,二、鉴别诊断 亚急性与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染及结核病鉴别。 急性者与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。,诊断和鉴别诊断,Zun Yi Medical University,IE Duke诊断标准（修订版）,主要标准,次要标准,IE Duke诊断标准（修订版）,一、血培养阳性 两次血培养均为一致的典型 IE致病 微生物 多次血培养检出同一IE微生物 Q热病原体1次血培养阳性或其IgG 抗体滴度1:800。 二、心内膜受损证据 超声心动图异常 （赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） 新出现的瓣膜反流,易患因素 发热：体温38 血管征象 免疫征象 致病微生物感染证据,确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。,治 疗,经验治疗 已知病原微生物治疗,主要适应症 次要适应症,抗微生物药物治疗,早期应用 足量用药 静脉用药 病原微生物不明 急性者-广谱抗生素 亚急性-针对链球菌 已分离出病原微生物 药物敏感实验选用抗生素,Zun Yi Medical University,急性者：萘夫西林+氨苄西林 亚急性者：青霉素+庆大霉素 对不能耐受内酰胺酶者，选万古霉素+环丙沙星 疗程：4-6周，根据血培养结果调整,抗微生物药物治疗,Zun Yi Medical University,抗微生物药物治疗,青霉素敏感细菌 青霉素；青霉素+庆大霉素；头孢曲松或万古霉素 青霉素耐药的链球菌 青霉素+庆大霉素；万古霉素 肠球菌心内膜炎 青霉素+庆大霉素；氨苄西林；万古霉素 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；头孢唑林；万古霉素 甲氧西林耐药：万古霉素 真菌感染：两性霉素,主要适应症 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症 再发栓塞,次要适应症 脓肿、假性动脉瘤以及瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象 不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物 抗生素治疗后仍病原菌不明 伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发,Zun Yi Medical University,外 科 治 疗,有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗,活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应症：,二尖瓣赘生物10mm或 抗生素治疗下赘生物体积增大或 赘生物位于二尖瓣闭合的边缘考虑手术治疗。 复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗,Zun Yi Medical University,除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌性治愈 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡 亚急性者的自然史一般6个月 心力衰竭是最严重的预后不良因素 死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预 后,Zun Yi Medical University,预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期牙科检查。 任何静脉导管插入或有创操作过程必须严格无菌操作。 对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的高危患者,预 防,人工瓣膜心内膜炎,早期 人工瓣膜置换术后60天以内 1/2葡萄球菌，表皮葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌 最常累及主动脉瓣 急性爆发性起病 病死率：40-80%,晚期 人工瓣膜置换术后60天以后 链球菌，草绿色链球菌为主 最常累及主动脉瓣 亚急性表现常见 病死率：20-40%,人工瓣膜心内膜炎,本病难以治愈 药物治疗疗程延长为6-8周 早期发生感染性心内膜炎，应积极考虑手术,再次瓣膜置换术的适应症 因瓣膜关闭不全至中至重度心衰 真菌感染 充分抗生素治疗后持续有菌血症 急性瓣膜阻塞 X线透发现人工瓣膜不稳定 新发生