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肝硬化腹水的治疗指南 Guidelines on the management of ascites in cirrhosis,1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）,简介,腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2年内的死亡率为50，需要考虑肝移植。 75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等。,分类,国际腹水协会（International ascites club） 无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites),分类,无并发症的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。 1级（轻度）:只在超声检查时发现腹水。 2级（中度）:腹水引起中度腹部对称性膨隆。 3级（重度）:腹水引起明显的腹部膨隆。,分类,难治性腹水 腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。 利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。,利尿剂导致的并发症,肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr2mg/dL 低钠血症：血钠下降10mmol/L，至125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾3mmol/L或6mmol/L,形成机制,腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 水钠潴留,门脉高压,门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。,Disse间隙胶原沉积,肝窦毛细血管化,再生结节压迫,门脉高压,静水压,高动力循环,血管扩张、有效血容量不足,RAAS激活，ADH,肝肾反射,腹水,水钠潴留,肾血管收缩,液体漏出到 周围间隙,门脉高压的形成及作用,水钠潴留的病理生理,血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ,肝硬化,系统性的血管扩张,有效血容量,高动力循环（与体位有关）,肾交感活性，RAAS激活,肾血管收缩、肾血流量,GFR,钠的滤过和分泌,醛固酮或敏感性,钠重吸收,水钠潴留,门脉高压,肝肾反射,诊断,初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查,初始的评估,病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。,腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。 并发症：主要是腹部血肿，发生率1，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（40000）可输单采血小板以减少出血风险。,腹穿步骤,腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。,腹水检查,中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学,腹水细胞计数,自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。 腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 肝硬化腹水的红细胞计数通常50,000/mm3），其中30患肝细胞癌，50无明确病因。,腹水培养,革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。,腹水渗出液和漏出液的鉴别,腹水蛋白,血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97。 SA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,治疗,卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水。,2019/8/5,23,可编辑,限钠,限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（2g/天）。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。,限水,2009年美国肝病学会和2010年欧洲肝病学会发布的成人肝硬化腹水治疗指南都认为大多数肝硬化患者不必限水，但美国指南指出当钠水平120125mmol/L时，应当限制水分摄入。,利尿剂,美国和欧洲治疗指南均把螺内酯和/或呋塞米作为一线用药，联合用药比例为螺内酯：呋塞米=100mg：40mg，安体舒通最大剂量为400 mg/d,呋塞米为160 mg/d。 欧洲指南提出的治疗步骤如下:首次出现2级腹水的患者可单用醛固酮拮抗剂如螺内酯,初始剂量为100 mg/d,如患者对此剂量反应不佳,可每隔7天增加100 mg,直至增至最大剂量400 mg/d。对于醛固酮拮抗剂无答(即每周体重下降 2 kg)或出现高钾血症的患者,可加用呋塞米,初始剂量为40 mg/d,每隔7天增加40 mg,直至增至最大剂量160 mg/d。 与欧洲指南相比,美国指南提出调整利尿剂的间隔时间为35天。,利尿注意事项,对于没有外周水肿的患者,利尿剂治疗期间,两指南均建议体重减低最多不超过0.5kg/d。 对于有外周水肿的患者,欧洲指南建议体重减低最多不超过1 kg/d,美国指南则认为重度水肿患者减轻体重无限制,而重度的界限没有具体定义。,利尿注意事项,欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标,即:使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而,一旦腹水已明显减少,应尽快将利尿剂减量,直至停用。 注意：,欧洲指南提出了影响利尿剂使用的血钾界限值,即:当血钾 6 mmol/L,应停止使用醛固酮拮抗剂。,利尿注意事项,两指南均对终止利尿剂使用的指征提出了建议,即:血钠 210mol/L)以及不可控制的肝性脑病。同时,欧洲指南还指出,对于难以控制的肌痉挛亦为停用指征。,利尿治疗无反应,约10肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要。 饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。,腹腔放液(LVP)治疗,欧洲指南中所谓的3 级腹水对应美国指南中的张力性腹水,两指南均推荐大量腹腔放液(LVP)为此类患者的一线治疗。,腹腔放液(LVP)治疗,两指南均赞同LVP超过5 L 将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉等。 欧洲指南推荐白蛋白输注剂量为每放1L 腹水输白蛋白8克,美国指南为6 8 克。当LVP少于5 L时,美国指南认为不必再输入胶体,而欧洲指南仍然建议给予输注白蛋白。,腹穿步骤,腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹水应在14h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。,腹穿后血流动力学改变,彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。 以往错误的认为彻底的放腹水（10L）会导致循环衰竭。 大量放腹水（24h 内10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。,腹穿后血流动力学改变,大量放腹水与循环功能障碍有关，其特征为有效血容量减少，称为腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD)。 预防循环功能障碍最有效的方法是应用白蛋白。白蛋白较其它血浆扩容剂（右旋糖酐-70，聚明胶肽）能更有效的预防PPCD。 当腹腔穿刺放腹水5L 时，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明胶肽（150ml/ 每升腹水）疗效与白蛋白相似。但是，当腹腔穿刺放腹水5L 时，白蛋白较其它血浆扩容剂更为有效。,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率2792。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。 还能缓解6070肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。,预后,腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡。 治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。 因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评估。 腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长。,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。 是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为1030。 在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,两指南均建议有腹水的住院患者入院之初就应进行诊断性腹穿,以除外SBP。当患者合并消化道出血、休克、发热或全身炎症的其他征象、消化道症状、肝和/或肾功出现恶化以及肝性脑病时也应进行诊断性腹穿。,自发性细菌性腹膜炎诊断,两指南均建议镜下中性粒细胞计数250mm3 (250 106 /L)可诊断SBP,欧洲指南还明确指出,腹水细菌培养不是诊断SBP的必要条件。 两指南均推荐腹水培养应在床旁进行,接种至血培养瓶中。,自发性细菌性腹膜炎诊断,两指南均推荐当腹水中性粒细胞计数250mm3 ,应接受抗生素经验性治疗。当腹水中性粒细胞计数 250mm3 ,可按SBP进行治疗,如果腹水中性粒细胞计数 250mm3 ,应密切随访。,自发性细菌性腹膜炎治疗,两指南一致推荐治疗SBP的一线药物为三代头孢菌素。美国指南具体建议为首选头孢噻肟钠2 g/8h。欧洲指南还提出了其他选择建议,即还可选用阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮如环丙沙星或氧氟沙星等。,自发性细菌性腹膜炎疗效评估,欧洲指南对于抗菌药物治疗效果提出了评估标准,即:在抗菌治疗后48h再次行腹穿,好转的征象包括腹水中性粒细胞计数下降至250mm3 以下,腹水培养由诊断时的阳性转为阴性。治疗失败的征象包括临床体征及症状进行性恶化和/或腹水中性粒细胞计数对比诊断时的水平没有显著下降或继续增长。失败的主要原因通常是由于耐药菌株的存在或发生继发性细菌性腹膜炎。一旦排除继发性细菌性腹膜炎,应当根据体外药敏试验调整抗生素的选用或者改用经验用药中的广谱抗菌药物。,自发性细菌性腹膜炎预防用药,关于SBP患者的预防用药,两指南基本达成一致,包括以下几点: 对于消化道出血及严重肝病患者,可选用头孢曲松,而肝病程度相对较轻者,可口服诺氟沙星或其他喹诺酮类药物。已患过SBP的患者再发的几率很高。对于这类患者人群,预防使用抗生素能够减少复发风险,可选用诺