课件：肝肾功能电解质心肌酶判读.ppt

肝肾功能、电解质、心肌酶判读,沙洋县人民医院 齐五松,（一）代谢功能 1.蛋白代谢： 2.糖代谢： 3.脂类代谢： 4.维生素及激素代谢： （二）生物转化功能 （三）分泌排泄功能,肝 脏 功 能,肝 功 能,四种重要的肝酶,ALT AST GGT ALP,,Company Logo,蛋 白 合 成,脂类 合 成,糖原 合 成,凝血酶原合成,蛋 白 合 成,ALT,20%AST,GGT,ALP,80% AST,肝细胞的血窦侧和 毛细胆管侧的微绒毛,肝细胞毛细胆管一侧 和整个胆道系统,四 种 肝 酶 临 床 意 义,ALT& AST,临 床 意 义,胆红素代谢及检测,循环血液 血循环,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,尿胆原,粪胆原,尿胆原,尿胆素,黄疸时BIL的变化,(一）前白蛋白、白蛋白、 球蛋白、总蛋白,蛋白检测指标意义,(二）酶 蛋 白 胆碱酯酶,比白蛋白更敏感并且 可以通过检测其水平观察病情变化,(三） 凝 血 因 子,(三） 脂 蛋 白,LP-X,HBsAg 感染的标志 Anti-HBs 既往感染/接种疫苗 Anti-HBc IgM 急性感染标志 Anti-HBc IgG 既往或慢性感染 HBeAg 急性病毒复制，有传染性 Anti-HBe 病毒不再复制 HBV-DNA 急性病毒复制，比HBeAg更准确；主要用于监测治疗反应,乙 肝 检 测 指 标 意 义,甲肝 HAVAb（IgM， IgA，急性期诊断性， IgG，回顾性） HAVRNA 丙肝 HCVAb（IgM， 急性期,持续可转 慢性。IgG，非急性） HCVRNA 丁肝，戊肝早期诊断用IgM 均为RNA,其他 肝炎检 测 指 标,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义,急性或慢性感染(大三阳),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三阳),-,-,+,+,-,-,-,潜伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢复期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接种或曾经感染过,有免疫力,血清学检测的临床意义,肝脏肿瘤指标比较,肾的功能解剖,(一)肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近球小管,近球小管,远球小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾 小 球 功 能 检 测,1,2,3,4,血清肌酐测定,内生肌酐清除率,5,血尿素氮测定,肾小球滤过率,血微球蛋白,肾小球滤过率,肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） 单位时间内(分钟) 两肾生成滤液的量。 肾清除率系指双肾于单位时间肾(分钟)内,能将若干毫升血浆中所含的某 物质全部加以清除而言。全部滤出不重吸收最好. 99TcDTPA(二乙烯三胺五醋酸） 正常人通常为80-120ml/min C,U*V,P,血浆中某物质浓度,尿中某物质的浓度X每分钟尿量,GFR降低常见于:急慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎、糖尿病晚期和高血压、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、 升高：巨人症、肥大症、糖尿病肾病早期,2019/8/5,29,可编辑,1. 内生肌酐清除率测定,1.原理: 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收， 排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去。 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 通过计算得来（年龄、体重、性别、肌酐值）,3、判断标准 正常：80-120ml/min 1期：（肾衰竭代偿期）： 80-51ml/min 2期：（肾衰竭失代偿期）：50-20ml/min 3期：（肾衰竭期）： 19-10ml/min 期 （尿毒症期） Ccr0ml/min 正常： 80-120ml/min 轻度损害：70-51ml/min 早期肾衰：20ml/min 中度： 50-31ml/min 重度： 30ml/min 晚期肾衰：10ml/min,内生肌酐清除率测定,2. 内生肌酐清除率测定,4 、临床意义 判断肾小球损害的敏感指标: 当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至50 ml/min, 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标 评估肾功能损害程度： 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr可将肾功能分为期： 指导治疗： Ccr ml/min，应开始限制蛋白质摄入； 小于ml/min氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用； 小于 ml/min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂的反应极差,2.血清肌酐（Scr）,1.原理： 肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 正常值 男：53-106umol/L 女：44-97umol/L 全血 88.4-176.8umol/L,血清肌酐临床意义,3 可鉴别肾前性和肾实质性少尿： 器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200 umol/L； 肾前性少尿血肌酐常低于200 umol/L。 4 BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义： 器质性肾衰时BUN/Cr10:1；肾前性少尿时 BUN/Cr常10:1。,1 急、慢性肾功能衰竭血清肌酐增高。 2 肾衰竭的分期 第期（肾衰竭代偿期） Scr178umol/L 第期（肾衰竭期） Scr445umol/L,3.血清尿素氮（BUN）,原理：正常值：成人3.2-7.1mmol/L 人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 肾小管有少量排泌, 当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加,因此目前临床上多测定尿素氮,粗略观察肾小球的滤过功能.,3.血清尿素氮（BUN）,血清尿素氮意义：血清尿素氮增高见于： 1）各种原因引起的急、慢性肾功能损害。 2）肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标，9、20) 3）肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 4）急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。,肾小管试验,远端肾小管功能,近端肾小管功能,尿酸化功能测定,肾 小 管 性 酸 中 毒,诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二） 尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,,Company Logo,电解质,钾、钠、氯、钙、磷,,Company Logo,钾、钠、氯的生理功能,1. 参于维持细胞内外的晶体渗透压及体液容量。 2. 维持神经、肌肉的膜电位，与细胞兴奋及肌肉收缩有关。 3. 钾在细胞内与蛋白质及糖原的生物合成或一些酶的催化活性有关。 4. 氯参与胃液中胃酸的生成。,,Company Logo,参考值,参考值 钾: 3.55.1mmol/L 5.5mmol/L为高血钾症。 钠: 135147mmol/L 氯: 95105mmol/L,,Company Logo,钾、钠、氯的平衡,摄入： 饮食 排出： 1. 汗液排出 2. 消化道排出：消化液、呕吐、腹泻 3. 肾脏排出,,Company Logo,临床意义,低钾血症： 1）摄取不足 2）丢失过多 3）钾过多转入细胞内 高钾血症： 1）摄入过多 2）排泄困难 3）细胞内钾大量释出 4）细胞外液减少,,Company Logo,低钠血症： 1）摄入不足 2）胃肠道失钠失水 3）肾失钠失水 4）局部失钠失水 5）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内。,,Company Logo,高钠血症： 1）摄入水过少 2）排尿过多 3）经皮肤大量失水。 4）肾小管对钠的重吸收增加。 5）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多 。,,Company Logo,血清钙测定,血清总钙：非扩散型钙(约50%的钙与蛋白质结合), 游离型钙(其余50%呈离子状态)。 钙离子的主要生理功能： 降低神经肌肉的兴奋性； 维持心肌的兴奋性及其传导性； 参与肌肉收缩及神经传导； 激活酯酶及三磷酸腺苷； 是凝血过程的必需物质。,,Company Logo,参考值 总钙: 2.252.58mmol/L； 离子钙:1.101.34mmol/L。 总钙: 低于2.25mmol/L为低血钙症， 高于2.58mmol/L为高血钙症。,,Company Logo,临床意义 低钙血症： 1）摄入不足和吸收不良 2）需要增加 3）吸收减少 4）肾脏疾病 5）坏死性胰腺炎,,Company Logo,高钙血症： 1) 摄入钙过多 2)原发性甲状旁腺功能亢进症、假性甲状旁腺功能亢进症和肾癌等 3)服用维生素D过多 4)骨病 5)肿瘤： 分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌； 分泌破骨细胞刺激因子的肿瘤，如急性白血病、多发性骨髓瘤和Burkitt淋巴瘤等。,,Company Logo,临床心肌酶,临床心肌酶,,Company Logo,临床常用的心肌酶 目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（），乳酸脱氢酶（）和肌酸激酶（），尤以和同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。,,Company Logo,参考值 GOT 0-40U/L LDH 114-240U/L CK-MB 20-240U/L,,Company Logo,的同工酶 测定血清并不能提高对的诊断特异性，但因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较更有价值,,Company Logo,CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。,,Company Logo,GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化,,Company Logo,CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“-羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是