课件：肝脏疾病病理讨论.pptVIP

肝脏疾病病理讨论,肝脏疾病病理讨论,病史摘要： 患者，男，35岁。主诉因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛三天住院。 体格检查：体温39度、心率108次分、呼吸22次分、血压10070mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表无淋巴结肿大。腹肌紧，腹部略有畸形，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音。既往无特殊病史,实验室检查：抗-HBV IgM(+)，总胆红素357.3umol/L、直接胆红素219.2umol/L升高明显，谷氨酰转肽酶311U/L、天痢疾氨酸氨基转移酶778U/L、丙氨酸氨基转移酶477U/L,升高明显。血常规检白球蛋白比32/21偏低，白细胞计数正常，红细胞、血小板计数减少，血红蛋白、血红蛋白、中性粒细胞数量减少，淋巴细胞计数增多。凝因酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L。B超胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。 诊治经过：初诊：1.急性病毒性肝炎 2.发热原因待查 抗病毒、护肝，对症治疗。入院1天出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，口腔黏膜出血，全身淤斑淤点。尿素氮186mmol/L、肌酐160.5mmol/L、血氨15.5ug/L、血钠132mmol/L降低，血钾3.0mmol/L升高。脑电图节律变慢，出现对称高波幅波。入院第3天因呕血、便血、昏迷抢救无效死亡。,实验室检查：抗-HBV IgM(+)，总胆红素357.3umol/L、直接胆红素219.2umol/L升高明显，谷氨酰转肽酶311U/L、天痢疾氨酸氨基转移酶778U/L、丙氨酸氨基转移酶477U/L,升高明显。血常规检白球蛋白比32/21偏低，白细胞计数正常，红细胞、血小板计数减少，血红蛋白、血红蛋白、中性粒细胞数量减少，淋巴细胞计数增多。凝因酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L。B超胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。 诊治经过：初诊：1.急性病毒性肝炎 2.发热原因待查 抗病毒、护肝，对症治疗。入院1天出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，口腔黏膜出血，全身淤斑淤点。尿素氮186mmol/L、肌酐160.5mmol/L、血氨15.5ug/L、血钠132mmol/L降低，血钾3.0mmol/L升高。脑电图节律变慢，出现对称高波幅波。入院第3天因呕血、便血、昏迷抢救无效死亡。,尸检摘要：,（1）死者发育中等，营养中等，皮肤黏膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。切开胸腔各有淡黄色积液200300ml，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。腹部彭窿，腹腔内有淡黄色积液约300ml。肠管高度扩张。食管和胃黏膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿粘膜下血管迂曲及出血。 （2） 肝脏：请观察并描述大体标本及切片所见 （3）脑：重1450g，脑回增宽，肿胀，血管扩张充血，并可见枕骨打孔疝。说明该病变产生的机制。 （4）肾：左右分别重145g和150g。苍白，显微镜下见肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。,讨论题： （1）主要疾病：急性重度病毒性肝炎、门脉性肝硬化、 急性重度病毒性肝炎 诊断依据： 眼观：肝体积明显缩小，质地柔软，切面黄色 镜观：肝细胞广泛坏死，肝细胞索解离，肝细胞溶解，弥漫性 大片坏死。 临床症状： a、出现严重的肝细胞性黄疸 b、有明显的出血倾向 c、发生肝昏迷 d、血中总胆红素、y-谷氨酰转肽酶、天冬氨酸、氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶含量均偏高,眼观：,镜观：,其他脏器病变,肾脏病变：肝肾综合征（在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭） 诊断依据： a.肾小管上皮细胞变性坏死，管腔内充满渗出物 b.临床上肾偏重、色苍白、少尿甚至无尿、尿素氮和肌酐均异常超标,肾：左右分别重145克和150克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。,脑病变：脑淤血、脑疝 诊断依据： 大脑稍偏重、肿胀、血管充血、可见枕骨大孔疝,2019/8/5,11,可编辑,脑：重1450克、肿胀、血管充血,胃肠病变：胃肠淤血 诊断依据：肠管高度扩张，肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血，粘膜静脉曲张。 胆囊病变：胆囊水肿 诊断依据：胆囊壁明显水肿，囊腔缩小,各病变关系,肾功能衰竭,门脉性肝硬化,脑淤血、脑疝,急性重型肝炎,胃肠淤血,胆囊水肿,（2）病原体：乙型肝炎病毒（HBV） 检查原理：HBV刺激机体产生抗-HBV IgM抗体，抗原与抗体特异性结合，用 已知HBV与待测血清反应，可诊断是否被HBV感染。 致病机制：HBV有一糖蛋白外壳称B型肝炎表面抗原（HBsAg）,感染的肝细胞表面可分泌大量HBsAg,使机体免疫系统，尤其是CD8+T细胞识别并杀伤感染细胞，导致肝细胞坏死或凋亡。,（3）出血原因： a.肝细胞合成凝血因子减少。 b.胃肠食管等静脉曲张，粘膜易破裂出血。 黄疸原因： 肝功能受损，造成其摄取、转化和排泄胆红 素能力降低，胆红质大量入血引起严重的肝 细胞性黄疸。,肝功能改变原因： 主要系肝实质（肝细胞）长期反复受到损 失所致，肝细胞不能完全再生补充和代偿损伤肝细胞的功能，则出现肝功能改变。 肝昏迷原因： 肝功能障碍致血氨升高，高浓度血氨与大脑 中酮戊二酸结合，使酮戊二酸减少，三羧酸 循环减弱，脑功能不足致昏迷,（4）肾脏病变形成机制: 肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活或门静脉高压时经门体分流进入体循环，引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张，导致有效循环血量不足、外周动脉压下降，通过压力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神经系统，引起肾血管收缩，肾灌注减少肾小球滤过率下降。,少尿原因： a.肝功能障碍，醛固酮，抗利尿激素灭火减少 b.肝功能障碍，导致蛋白质合成障碍，血浆胶体渗透压降低 c.血中钠、钾离子浓度降低，有效滤过压降低,电解质紊乱： 最常见为低钠血症，严重肝病时有效容血量减少，肾血管收缩，肾血流量减少导致肾小球