课件：顾勇KDOQI钙磷长沙.ppt

慢性肾脏病患者骨代谢及其疾病的治疗指南,华山医院 肾内科,顾勇 教授,十六大项 111项建议 其中1/3有循证依据,指南包含,前 言,钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并发症之一 大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与患者的发病率及死亡率相关,前言：未达到K/DOQI指南要求的CKD5期患者比例(%)(8615例),Young E, et al. Nephrol Dial Transplant 2003,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,慢性肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据） 美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南,何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标,血磷水平的目标值, CKD分期 血磷目标值（mg/dl) _ 3及4 2.7-4.6（观点） （GFR15-59) 5 3.5-5.5（证据） (GFR15或透析） _ 美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南,血钙水平的目标值,_ 分期 目标值 _ 3和4 (GFR15-59) 正常水平 (证据） 5 正常水平 (观点) (GFR15或透析）（尽可能在正常水平的低限 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) _,注：血钙指校正后的总钙，低白蛋白血症病人需校正。 公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(g/dl),血钙磷乘积目标值,血钙磷乘积应55mg2/dl2 （证据） 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积,iPTH水平的目标值, CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 (观点） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（观点） 每个月 5 (15或透析） 150-300（证据） 每个月 正常值：10-65 pg/ml,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,高磷血症增加血透病人的死亡率,透析患者中磷的平衡(估计),Difference,1800mg/week,Kidney Int 2005,67:s120,饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整） CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点） CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据） 开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）,血磷的控制：限制磷的摄入,血磷的控制：使用磷的结合剂,如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点） 无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷（证据） 含钙的磷结合剂 含铝的磷结合剂 含镁的磷结合剂 不含钙镁铝的磷结合剂,血磷的控制：含钙的磷结合剂的应用,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）葡萄糖酸钙（9） 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点） 透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L) 或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用 不含钙镁铝的磷结合剂（观点）,血磷的控制：含铝的磷结合剂,如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据） 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂,血磷的控制：含镁的磷结合剂,目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究 需降低透析液镁的浓度 只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用,是一种阳离子聚合体 磷结合力非常强 (2.5-2.7mmolPi/g) (碳酸钙为0.15-0.54mmolPi/g) 在胃肠道不吸收,由粪便排泄 还能结合胆酸，产生降脂作用,盐酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,血磷的控制：新型磷结合剂的应用1,优点： 安全、有效 抑制PTH 避免高血钙 降低血脂 减少血管钙化,盐酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,缺点： 副作用： 恶心7%，腹泻4%， 消化不良5% 费用昂贵 需要大剂量 代谢性酸中毒,碳酸镧（Fosrenol）,镧是一种稀有元素 人体吸收率极低(0.00089%)，从粪便排泄 在消化道与磷结合，形成非水溶性磷酸镧 动物研究显示碳酸镧对磷的结合率非常高,与Al(OH)3相同，高于碳酸钙和Renalgel（JSAN 2003）,血磷的控制：新型磷结合剂的应用2,优点： 与碳酸钙相同，能有效降低血磷 无高血钙副作用 改善骨病 耐受性好,缺点： 缺乏长期安全性观察 动物研究显示口服碳酸镧可导致肝、肺、肾组织中镧水平10倍增加，可能的毒性有待阐明（KI 2005）,碳酸镧（Fosrenol）,血磷的控制：充分透析,血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除 当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平 对磷结合剂不耐受,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,调整血钙水平在目标值范围,如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠 正低血钙 有低钙的临床症状和体征（观点）或 血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点） 治疗 钙盐和/或口服活性维生素D（证据）,2019/8/5,28,可编辑,调整血钙水平在目标值范围, CKD第5期病人，当校正的血清总钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应对可能引起血钙升高的治疗进行调整： 如果使用含钙的磷结合剂，其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 如果使用活性维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（观点）,调整血钙水平在目标值范围,如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平10.2mg/ml 2.54mmol/L）应该使用低钙透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（观点）,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,活性维生素D的合理应用,适应症 1. CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应的目标范围（3期70pg/ml，4期110pg/ml， 5期300pg/ml) 2.活性维生素D治疗前必须纠正钙，磷水平异常，使钙磷乘积55mg2/dl2 .非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者,活性维生素D的合理应用,小剂量持续疗法： 适应症：轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug，每晚一次，口服 剂量调整： 降至目标范围：减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用，直至以最小剂量维持PTH在目标范围 未达目标范围：增加原剂量的50%，治疗4-8周后仍未下降或达到目标范围的，可试用大剂量间隙疗法,活性维生素D的合理应用,大剂量间隙疗法（冲击治疗）： 适应症：中重度继发性甲旁亢患者 用法： iPTH300-600pg/ml 1.5-4ug/w 2-3次口服 iPTH600-1000pg/ml 4-8ug/w 2-3次口服 iPTH1000pg/ml 8-12ug/w 2-3次口服 剂量调整（治疗4-8周后）： 达到目标范围：剂量减少25-50%，并根据PTH水平不断调整，最终选择最小剂量间断或持续给药 未达目标范围：每周增加25-50%,活性维生素D的合理应用,血钙磷及PTH的监测 CKD3、4期： 钙磷：最初治疗的3个月，每月一次，以后可改为每3月一次 iPTH:最初治疗的半年内，每月一次，以后可改为每3月一次 CKD5期： 钙磷：最初治疗的1-3月内至少每2周测定一次，以后可改为每月1次 iPTH：最初治疗的3个月，每月一次（最好2周），达到目标范围后，可每3个月测定一次,活性维生素D的合理应用,常见副作用：高钙血症、转移性钙化、可能导致低转运型骨病 对策：严密监测钙磷及PTH 1、若血磷升高，首先积极降磷 2、若血钙2.54mmol/l， 减少或停用含钙的磷结合剂；有条件的使用不含钙的磷结合剂 严重高钙时应减量或停用活性维生素 、可使用低钙透析液。,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,透析液钙浓度对血清离子钙的影响,Kidney Int.1993; 43: 630-640,透析液钙离子浓度,血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为1.25mmol/L（观点） 更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,甲状旁腺切除术在CKD中的应用,对于伴有高钙/高磷血症,药物治疗无效的严重的甲状旁腺功能亢进,建议进行甲旁腺切除术(观点) 甲旁腺切除可使严重的甲旁亢获得有效的治疗(证据) 术后要注意血钙的监测,内 容,骨代谢及其疾病的评价时间 血磷的控制 调整血钙在合适的范围 活性维生素D的合理应用 低钙透析液的临床应用 甲旁切手术的临床应用 儿科学2005年K/DOQI指南简介,iPTH及血钙磷的监测,iPTH的目标范围,CKD儿童血钙、磷的目标范围,CKD1-4期： 血磷： 不低于年龄校正后的最低值（证据） 不高于年龄校正后的最高值（观点） 血钙：正常范围内 CKD5期 血磷： 112岁：46mg/dl （证据） 青春期： 3.55.5mg/dl （证据） 血钙： 正常低限，如：8.89.7mg/dl,CKD儿童血钙磷乘积的目标范围,12岁： 55mg2/dl2 （观点） 12岁：65mg2/dl2 （观点） 最好通过控制血磷的水平来达到上述靶目标,不同年龄CKD患儿血钙、磷的目标范围,饮食中磷的控制,iPTH超过靶目标时就需要饮食限磷（观点） 血磷在目标范围内：100 DRI 血磷高于目标范围：80 DRI 加强监测 CKD3-4期：至少每3月1次（观点） CKD5期： 至少每月1次（观点） 避免血磷过低,儿童磷摄入的Dietary Reference Intake(DRI),磷结合剂的使用,CKD2-4期 通过饮食限磷