课件：肩部常见慢性损伤影像诊断.ppt

肩部常见慢性损伤 影像诊断,磁共振室 2017-07,肩部疼痛病因,慢性损伤,肩部因素,肩外因素,肩痛,神经相关性,内脏相关性,风湿,肿瘤,结核、感染,肩部疼痛原因,肩痛的常见原因： 1.肩部原因 过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变 频繁活动的职业者，运动爱好者 肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病（臂丛-同侧），心（心绞痛-左肩）、肺（上沟癌-同侧）、胆道（绞痛-右肩）疾病等放射到肩部牵涉痛。,肺上沟癌,肋骨转移瘤,肩部损伤,肩部损伤： 急性损伤：骨折，脱位，临床重视 慢性损伤：肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一组慢性病变的统称。常见肩峰撞击综合症、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎 不再笼统的统称：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻炼、一年左右可自愈，粘连性肩关节囊炎。检查手段进步了，MRI、关节镜，可以分的很细，认识提高了，应该分这么细，临床治疗方法不同。重视肩部慢性损伤，防范医疗纠纷。,诊疗顺序,诊疗顺序： 急性损伤：询问病史-体格检查-影像检查-对应治疗 慢性损伤：询问病史-体格检查-建议：理疗？贴膏药？打封闭？功能锻炼？会建议影像检查（X线、CT、MRI、超声）吗？,建议,肩部疼痛、功能障碍要做影像检查,肩部慢性损伤概述,肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊）慢性损伤、退变而引起的无菌性炎症，以肩部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。 由于治疗的不同，“肩周炎”的笼统的诊断已被“肩部撞击综合征”、“肱二头肌长头腱鞘炎”、“肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎）”、“钙化性肌腱炎 ”、“ 粘连性关节囊炎”等具体定位定性诊断所取代。 大多数人右手优势型，慢性损伤右肩部多见。 肩部慢性损伤大多是轻微损伤的日积月累较多，属于过度劳损。,肩部常见慢性损伤,肩峰撞击综合症 肩袖慢性损伤 肱二头肌长头腱慢性损伤 钙化性肌腱炎,肩关节解剖学特点,肩关节是全身最灵活的关节，活动范围最大，活动幅度大、频繁。 关节盂小而浅，关节头大，仅1/4被包绕，关节囊薄弱而松弛，脱位。 关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。 肌腱的血液供应差。 易退变、慢性损伤。,肩部关节,三个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节 一个间隙：肩峰下间隙（肩峰与肱骨头之间的间隙）,相关解剖-锁骨、肱骨,中外1/3交界 前面观 后面观 外科颈,相关解剖-肩胛骨,前面观 后面观 外侧面观 肩峰（肩胛冈外侧延续）喙突（肩胛骨指状突起） 关节盂上窄下宽小而浅,相关解剖-肩袖,肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象袖子一样包裹肱骨头 前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱 后方：为冈下肌腱和小圆肌腱,作用：参与运动，悬吊肱骨头，稳定肩关节。,相关解剖-肌肉肌腱-肩袖,前面观 后面观,冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰下间隙，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。细长且跨度大，活动频繁，冈上肌肌腱血供差最易受损。,相关解剖-喙肩弓（骨性肩门）,喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结，外侧面观-像弓架于肩上方，防止肱骨头向内上方脱位。,相关解剖-肩峰下间隙,肩峰下间隙(关节) 又称“第二肩关节”上界：喙肩弓 下界：肱骨头；间隙：肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧带、关节囊、肱二头肌长头腱等结构。,冠状位切面,相关解剖-肩峰形态,侧面观-X线Y位片 平状 17% 曲状 43% 钩状 39%（前部钩状） 70% 钩状肩峰合并 有肩袖损伤,相关解剖-骨韧带隧道,肱二头肌长腱起于关节盂上方盂上结节，经肱骨结节间沟的骨韧带隧道，此段是损伤好发之处。,一、肩峰撞击综合症,概念：肩部上举、外展时，肩峰和大结节反复撞击、挤压、摩擦肩峰下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等引起的慢性损伤 病因：钩状肩峰，肩峰、肱骨大结节骨质增生硬化，喙肩韧带肥厚，肩峰下滑囊退变，关节囊退变。 临床：占肩疼痛首位，多见于慢性劳损的中老年人或肩部过度使用的职业者 严重时需手术，肩峰成形术关节镜,典型体征-疼痛弧,典型体征-是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60120），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。,X线检查-外展位,正常大结节顺利通过肩峰 发生撞击,X线片表现,X线Y位片: 钩状肩峰下骨刺（喙肩韧带附着点） 肩峰位置低、肱骨头上移 肩峰前端下缘、肱骨大结节增生硬化 肩峰下间隙变窄7mm（正常713mm）,钩状肩峰、骨刺,肱骨头上移、肩峰下间隙窄,肩峰下骨质增生-间隙变窄,X线片 CT矢状位,MR表现-冠状,肩袖损伤表现 喙肩韧带增厚 肩峰形态改变（钩状肩峰）,2019/8/5,27,可编辑,MR表现-矢状,.,冈上肌肌腱受压 凹陷,正常 圆隆 关节镜肩峰成形术,咱们区医院骨科团队已开展关节镜手术,二、肩袖慢性损伤,常见于劳损中老年人和肩部活动频繁职业者。 继发于肩部撞击综合症（约占90%），肩峰下滑囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛），多数肩袖撕裂与急性损伤无关。 易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大、易挤压、缺血区） 病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢复） 二期：纤维化变性（病情加重） 三期：断裂（三期需手术治疗） MRI敏感性及特异性都较高，是肩袖损伤的首选检查方法。,肩袖解剖,前面观,后面观,肩胛下肌,肩锁关节,肱骨大结节,喙突,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩袖的MRI解剖-矢状位,肩胛下肌,肩袖（冈上）损伤-示意图,肩袖损伤病理3级： 级：充血肿胀，保守治疗可恢复 级：纤维化变性，不可复，保守or手术 级：部分撕裂or完全撕裂，不可复，成型修补术,肩袖损伤-充血肿胀,肿胀 T2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-部分撕裂,关节囊面部分撕裂,部分撕裂 T2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-完全撕裂,冈上肌腱回缩，肩峰下滑囊大量积液并与关节腔相通,断裂 正常,三、肱二头肌长头肌腱慢性损伤,常见病变： 充血水肿：水肿出血 、 纤维变性、腱鞘增厚、鞘内积液。 部分撕裂： 连续性部分中断。 完全撕裂： 骨韧带隧道内肱二头肌长头腱完全断裂。 脱位： 肱二头肌长头腱肌腱滑脱于结节间沟外。 除水肿外常需手术治疗,肱二头肌长头腱：当肩关节活动时，在骨韧带隧道内滑移。 1、撞击性：可继发于肩峰撞击综合症。 2、磨损性：骨韧带隧道增生狭窄，滑膜炎等肌腱长期遭受磨损。 肩部疼痛、活动障碍常见原因之一。结节间沟处压痛。,影像检查,X线结节间沟切线位、CT扫描：骨质增生硬化，结节间沟变窄。 MRI：显示滑膜积液，肌腱肿胀、撕裂。,肱二头肌长头腱-肿胀,肌腱滑膜炎:肌腱肿胀并信号增高,肿胀 正常,肱二头肌长头腱-腱鞘积液,正常 腱鞘内积液,肱二头肌长头腱-部分撕裂,肱二头肌长头腱部分撕裂,肱二头肌长头腱-完全撕裂,断裂 连续,肱二头肌长头肌腱-脱位or断裂？,结节间沟内长头腱缺如,存在 却如,四、钙化性肌腱炎,钙化性肌腱炎：钙盐沉积在肌腱内，原因 不清，可能与外伤后出血、慢性损伤有关，可累计多数肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍的常见原因之一。 X线正位片：肱骨大结节上方1cm冈上肌腱内致密状钙化灶。 治疗：手术：流行关节镜下取出。,钙化性肌腱炎,冈上肌腱钙化 肱二头肌长头腱钙化,钙化性肌腱炎,粘连性肩关节囊炎-冻结肩,又称五十肩，冻结肩，是由于肩关节软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。是肩周肌、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。 特征：急性期-冻结期-恢复期：肩部疼痛和功能障碍逐渐加剧，数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，1年左右可自愈。不需要手术 女性多于男性，50-60岁患者，左肩多于