课件：ARDS机械通气策略.pptx

ARDS机械通气策略,南通三院徐建如,概 念,急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。 不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。,病 因,定义的转变,1914-1918 创伤相关性大片肺不张 1939-1945 创伤性湿肺、白肺 1961 休克肺 1967 Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 欧美ARDS会议 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） 2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且PEEP10 cmH2O 2011 Berlin Definition,ARDS概念的转变,1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准： 1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,The Berlin Definition,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,其它附加指标,CRS40ml/cmH2O 或VECORR10L/min 可能作为重度ARDS诊断的附加标准,Berlin标准的临床有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,损伤 SIRS 全身炎症反应失控 器官功能障碍 MODS,原因 肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤 肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集 肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用,肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）,ARDS病理生理和发病机制,肺泡毛细血管内皮损伤 通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失,肺泡水肿 肺泡萎缩,透明膜形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量,呼吸窘迫 难治性低氧血症,弥漫性肺损伤 肺微循环障碍,基本病理生理改变,治 疗,1.原发病治疗 2.机械通气 3.药物治疗,机械通气,1.无创正压通气(NPPV) 2.有创正压通气 3.俯卧位通气 4.高频振荡通气（HFOV） 4.体外肺辅助技术（ECLA） 5.NO吸入,无创正压通气(NPPV),推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机 械通气(推荐级别：C级) 解读： 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C级),无创正压通气(NPPV),与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率。但是，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者的病死率高达60-70%，因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。,2019/8/6,19,可编辑,有创正压通气,3项RCT研究,法国同一个团队发表的3项RCT研究，早期（48H内）短期使用肌松药 可降低修正后的90天病死率和减少气压伤的发生。 恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同步、减少机体氧耗和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生。 但是，不恰当应用会导致痰液引流障碍，肺不张、通气血流比例失调、呼吸机相关膈肌功能不全和ICU获得性衰弱等严重并发症发生。,气压伤,允许性高碳酸血症 是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低 急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等 禁忌证：颅内压增高 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠,指南检索了7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异的RCT研究，并整合所有研究数据显示：与第PEEP相比，高PEEP并未能显著改善ARDS患者的住院病死率（RR=0.90,95%CI：0.81-1.01，P=0.08），和28天病死率（RR=0.83,95%CI：0.67-1.01，P=0.07），但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83, 95%CI：0.71-0.96，P=0.01），,2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者应避免使用高水平的PEEP治疗。,俯卧位通气,高频振荡通气（HFOV）,多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。,体外肺辅助技术（ECLA）,NO吸入可选择性扩张肺血管，