课件：医专颅脑损伤的护理.ppt

颅脑外伤的护理,沧州市人民医院 神经外科,颅脑损伤发生率和原因,颅脑损伤的发生率 颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但死亡率则处于第1位，在美国，颅脑创伤发生率为200/10万人口，每年新发生颅脑创伤病人50万，大约2万人死亡，3万人致残。在中国，每年大约60万人发生颅脑创伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿以上。,颅脑损伤的原因,导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。,颅脑损伤,大脑结构,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,1. 皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间； 血肿不易扩散、 范围较局限； 局部肿胀、质软， 触之有凹陷感； 张力大，压痛 明显,2. 帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间 血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层 出血量可多达数百毫升,3. 骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间 由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝,系头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。头皮富含血管，遭受钝性打击或者碰撞后可使组织血管破裂出血，而头皮仍属完整。按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿体积小，张力高，疼痛十分显著；帽状腱膜下血肿张力低，范围貌似一顶帽子，疼痛较轻，有贫血外貌；骨膜下血肿多伴有颅骨线性骨折，疼痛显著，以骨缝为界，范围局限于某一部分。,二、头皮裂伤,（钝器伤）,（锐器伤）,是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足；头皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、细菌，损伤后容易导致感染。所幸，头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见,三、头皮撕脱伤,定义 常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见,头皮损伤的护理,1.头皮血肿大多可自行吸收，不用手术治疗。局部早期冷敷， 24-48小时后可用热敷，促使血肿早些吸收。 2.头皮裂伤应尽快止血，加压包扎伤口，并注射TAT，协助医生清洁并包扎伤口，观察伤口渗出情况，及时提醒医生换药。,头皮损伤的护理,3.血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。 4.头皮撕脱伤可造成病人大量出血，应尽快压迫止血，遵医嘱应用止痛药，注射TAT，监测生命体征，建立静脉通路，预防病人出现休克症状。,二、颅骨损伤,提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高,颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,【分类】：,部位 颅盖骨折 颅底骨折 形态 线形骨折 凹陷性骨折 与外界是否相通 开放性骨折 闭合性骨折,1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,【临床表现】（一）颅盖骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,【临床表现】 （二）颅底骨折,颅底骨的两侧有对称、,大小不等的骨孔和裂隙，有脑血管和神经由此出入颅腔。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜，导致血管和神经的损伤。常由间接暴力所至。,颅底骨折的临床表现,颅骨损伤的护理,颅骨线形骨折不必处理，让患者卧床休息。 颅骨凹陷骨折或粉碎性骨折：骨折片塌陷深大于1cm引起脑压迫症状时可手术复位，术后按常规护理。,颅底骨折的护理,1.严格消毒隔离，减少探视，加强通风，保持室内空气清新、流通。 2.保持正确卧位，床头抬高15-30，有脑脊液耳漏的患者取患侧卧位，目的是借助重力作用使脑组织移向硬膜破损处，有助于封闭漏口，维持特定体位至停止漏液后3天，通常在伤后一周内漏口自行愈合。,颅底骨折的护理,3.脑脊液耳漏或鼻漏的患者，首先要清除血迹和污垢，鼻孔前或外耳道放置无菌棉球或纱布，浸湿后及时更换并评估漏液量。禁止抠鼻、挖耳、填塞、冲洗、耳鼻滴药、经鼻吸痰和下胃管，擤鼻、用力排便、打喷嚏也要注意避免。耳漏的患者需要用75%酒精进行外耳道清洁护理，每日2-3次。,颅底骨折的护理,4.提供营养丰富、易消化、不需用力咀嚼的食物，要富含蛋白质和维生素，多吃蔬菜水果保持大便通畅。 5.注意观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，警惕病人出现高热、头昏、头痛、呕吐、颈项强直、意识淡漠的情况。 6.做好知识宣教和心理护理，减轻病人紧张情绪。,三、脑损伤,脑震荡,临床表现 1.短暂的意识障碍（30分钟） 2.逆行性健忘 3.神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常 护理 1.卧床休息，注意观察病情变化。 2.提供营养丰富的饮食，注意保持大便通畅。,脑挫裂伤,临床表现 1.意识障碍 2.局灶症状和体征：偏瘫、抽搐、失语 3.头痛、呕吐 4.颅内压增高和脑疝的症状 5.可有脑膜刺激征,中脑损伤,中脑损伤,临床表现 1.意识障碍 2.瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失 3.去大脑强直 4.四肢伸直，角弓反张,2019/8/6,35,可编辑,脑桥损伤,临床表现 1.持续意识障碍 2.双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 3.同向凝视 4.潮式呼吸或抽泣样呼吸,延髓损伤,临床表现 1.呼吸抑制，呼吸缓慢、间断 2.循环功能紊乱，血压骤升或骤降，脉搏快弱,下丘脑损伤,临床表现 1.意识障碍 2.血压低，常出现脉速 3.体温调节障碍，高达41-42 4.出现尿崩症，每日尿量4000-10000ml，比重1.005,原发性脑损伤的护理,护理 1.密切观察瞳孔、肢体活动和生命体征变化，异常情况及时向医生汇报，配合抢救工作。 2.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，定时翻身、叩背、吸痰、雾化吸入，必要时进行气管插管和气管切开。,原发性脑损伤的护理,3.躁动病人适当约束，使用镇静剂时密切观察神志变化。 4.昏迷病人应下鼻饲 管、留置导尿管， 每天进行口腔护理 会阴护理、膀胱冲 洗，均为2-3次， 预防感染。,原发性脑损伤的护理,5.有肢体功能障碍的患者应加强肢体功能锻炼，每日2-3次，防治肌肉萎缩和关节挛缩，保证肢体功能位，防治足下垂。 6.提供营养丰富的饮食，应 富含蛋白质、维生素、纤 维素，保持大便通畅，必 要时应用缓泻剂,原发性脑损伤的护理,7.对于呼吸紊乱的患者应密切观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度，必要时应用尼可刹米等呼吸兴奋剂。 8.循环功能紊乱的患者应密切观察心率、心律、血压，根据血压情况调节硝普钠、多巴胺等血管活性药物剂量。,原发性脑损伤的护理,9.尿崩的患者应记录每小时尿量，观察尿液颜色、性状，尿量200ml/h应通知医生，遵医嘱用药。 10.发热患者应限制探视，开窗通风，38.5以下采用物理降温， 38.5以上应用药物降温。,3. 颅内血肿,按解剖部位分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿,按血肿形成时间分 特急性血肿3w,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹 有 “中间清醒期” ICP 升高 肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）,【临床特点】：,急性硬膜外血肿CT扫描,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,【临床特点】：,症状类似硬脑膜外血肿 “中间清醒期”不明显 颅内压增高,急性硬膜下血肿CT扫描,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内,【临床特点】：,意识障碍时间长 ICP明显升高 伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿 CT扫描,颅内血肿的治疗原则,一旦确诊，立即手术，清除血肿,【护理问题】：,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高：与体温调节中枢受损有关。 营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。,【护理措施】：,（一）急救护理 妥善处理伤口： 单纯头皮裂伤清创后加压包扎； 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压； 尽早应用抗生素和 防治休克 做好护理记录,（二）一般护理,体位：抬高床头1530 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 呕吐时将头转向一侧 深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管 短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理,（二）一般护理,营养支持： 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内 其他基础护理： 加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠,（三）病情观察,意识： 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤,（三）病情观察,2.瞳孔： 伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷 脑干损伤或临终表现,（三）病情观察,神经系统体征（锥体束征）： 原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳 继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势,（三）病情观察,生命体征： 先测R、再测P、最后测BP 注意T变化： 伤后即发生高热（中枢性高热） 下丘脑和脑干损伤 注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化： BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高 若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝,（四）治疗配合,降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等； 应用抗生素，防治颅内感染； 防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；,（四）治疗配合,昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡； 高热病人，采用各种方法降温； 手术病人做好术前准备,（五）健康指导, 康复训练 改善病人生活自理能力 和社会适应能力,1、 颅内压增高病人出现便秘，下列那项措施不妥： A鼓励病人多吃蔬菜、水果 B应用缓泻剂 C戴手套掏出干硬粪快 D高压灌肠 E开塞露塞肛 2、 脑脊液漏病人为防止颅内感染，下列那项措施不妥： A每日两次清洁、消毒外耳道、鼻腔 B避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 C鼻漏者禁止从鼻腔吸痰或置胃管 D为防止感染，可向耳、鼻内滴药水 E禁忌腰穿,3、 颅前窝骨折伴脑脊液漏时为促进漏口愈合应取何体位：