课件：周传礼徐州中医院.ppt

周传礼副主任中医师，天津中医药大学毕业，江苏省中医青苗工程人才，徐州市重点中医临床内分泌科学术继承人，徐州市中医院内分泌科垂体肾上腺性腺学组组长。2010年在上海交通大学附属第六人民医院进修，师从全国糖尿病学会主任委员贾伟平教授学习，研究CSII和CGMS诊疗技术，发表国家级核心期刊论文10篇，参加了国家十一五科技攻关课题，徐州市科技局课题1项，获14年徐州市卫计委医学技术引进2等奖1项，16年江苏中医药科技奖三等奖1项。,糖尿病周围神经病变中西医结合优化诊疗,徐州市中医院内分泌科 周传礼,糖尿病周围神经病变定义,定义：糖尿病周围神经病变(DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 周围神经受损的根本原因，是小血管的受损。 排除其他情况：颈腰胸椎病变、脑梗死、格林巴利综合症等。,分型：远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变、非对称性多发局灶性神经病变、多发神经根病变、自主神经病变。 最多见的为：远端对称性多发性神经病变（DSPN） 有典型症状者易于发现和诊断 无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查诊断。,糖尿病周围神经病变(DSPN)的诊断标准,1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。 2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 3、临床症状和体征与DPN的表现相符. 4、有临床症状者以下5项检查中有1项正常，无临床症状者如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:,中国2型糖尿病防治指南，中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，201810（1）：4-67,a. 温度觉异常; b. 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； c. 震动觉异常; d. 踝反射消失; e.针刺痛觉异常。,诊断分层：,确诊：有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常； 临床诊断：有糖尿病DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项或以上体征为阳性； 疑似：有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性； 亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。,所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次。 评估内容：温度觉、针刺觉、压力觉和震动觉。,使用尼龙丝检查感觉方法,用于检查压力感觉 可以作为检查保护性感觉的一种方法,使用方法.,脱下鞋!,建议测试的部位是大足趾、跖骨头1、2、3、5处。 在不同研究中测试部位应包括足跟和足背。,使用方法.,使尼龙丝 与皮肤垂直 使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒 加力刚好使尼龙丝弯曲1cm,结果分析：任何一处无感觉都应看作阳性（ 10个点中可触知的点=8个即为阳性） 重复检查以进一步确定,不要选择胼胝和足部溃疡处做检查,5、排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。,糖尿病周围神经病变的症状,临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。 疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。,症状与体征,感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。 在体征方面有:跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失;位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。,糖尿病自主神经病变的诊断,心血管自主神经应变：直立性低血压、晕厥、无痛性心肌梗死等； 消化系统自主神经病变：胃轻瘫、胃肠神经功能紊乱； 泌尿生殖系统自主神经病变：神经源性膀胱、性功能障碍； 其他自主神经病变：出汗异常、低血糖感知异常。,中医对糖尿病周围神经病变的认识,相当于消渴继发的”痹症“、”萎症“、”脉痹“、”血痹“、”皮痹“范畴。 普济方“肾消口干，眼涩阴萎，手足烦疼” 王旭高医案“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰” 戴元礼秘传证治要诀“三消日久，精血既亏或手足偏废如风疾，非风也”,DPN病机,阴虚为本，燥热为标， 阴虚燥热贯穿全程 气阴两虚，阴阳俱虚 瘀血阻滞，脉络不通 阴虚内热，痰瘀阻络 阳虚 痰浊,DPN辨证分型,气虚血瘀 阴虚血瘀 痰瘀阻络 肝肾亏虚 阳虚寒凝 湿热阻络,糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016年版） 中华中医药学会 糖尿病分会，中医杂志，2017：58（7），625-630,我科中西医诊疗规范,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案,入院当天： 询问病史， 评估病情，确定辨证分型 填写病情评估表、医患沟通书、消渴痹症临床路径表单、乙类丙类用药同意书。,2019/8/6,25,可编辑,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之检查项目,实验室检查 血常规、尿常规、大便常规及隐血； 肝肾功能、血电解质、血淀粉酶、血脂、空腹血糖、心肌酶； 糖尿病抗体组合(初次入院患者)； 肿瘤标记物； 甲状腺功能； 糖化血红蛋白； 尿蛋白谱； 血粘度等,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之检查项目,器械检查： 胸片或胸部CT； 彩超（肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、残余尿、前列腺-男、子宫附件-女、心脏+心功能、颈动脉、双下肢深动静脉）； 糖尿病足筛查； 肌电图； 心电图（有心率/律异常者加查24h动态心电图）； 眼科会诊组合（眼底检查）； 必要时检查颈椎CT/MRI、腰椎CT/MRI、双下肢CTA等,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定，是预防和治疗DPN的最重要措施。 控制血压、血脂,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,口服药物治疗： 依帕司他 50mg 3/日； 木丹颗粒1包 3/日（备选）； 症状较轻者可口服甲钴胺 0.5mg 3/日；,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,活血化瘀类药物静滴（一般选择1种）： 丹红 血塞通、血栓通 川芎嗪 ,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,神经修复 甲钴胺1mg 肌注或静注qd； 鼠神经生长因子（症状严重者）30ug 肌注 qd； NS250ml+神经节苷脂（必要时）20-40mg静滴 qd,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,抗氧化治疗 NS250ml+硫辛酸600mg/静滴 qd （避光）,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,改善微循环 NS10ml+前列地尔10ug /静推 qd 或贝前列腺素钠 40ug 3/日 胰激肽原酶 120u-240u 3/日,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,醛糖还原酶抑制剂 依帕司他 50mg 3/日,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,中医辨证论治： 主方：丹藤通脉方（我科协定处方） 功用：疏肝活血，滋阴通脉 用法：水煎服 200ml 2/日,王智明，中医从肝论治2型糖尿病，人民卫生出版社，2015:78,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,丹藤通脉方随证加减： 气虚血瘀者+黄芪、党参 阴虚血瘀者+生地、枸杞 痰瘀阻络者+白僵蚕、防风 肝肾阴虚者+六味 阳虚寒凝者+鹿角霜、桂枝、黄芪 湿热阻络者+玄参、牛膝、龙胆草、露蜂房,王智明，中医从肝论治2型糖尿病，人民卫生出版社，2015:78,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,丹藤通脉方随证加减： 便秘者+大黄 合并眼病者+枸杞、茜草 合并肾病者+黄芪、益母草 合并冠心病者+瓜蒌、川芎 合并高血压者+钩藤、杜仲、葛根,王智明，中医从肝论治2型糖尿病，人民卫生出版社，2015:78,徐州市中医院内分泌科DPN优化方案 之治疗,中药外用： 麻痛液足浴熏洗治疗1/日 功用：疏补肝阳，通经活络，活血止痛，解毒祛痒，温经 注意事项：水温40，30分钟，需排除糖尿病坏疽、感染、合并严重的并发症、严重心肝肾功能损害者。,王智明，中医从肝论治2型糖尿病，人民卫生出版社，2015:76-77,中西医结合综合优化方案治疗糖尿病周围神经病变效果观察,入组标准：86例我科住院病人，符合DPN诊断标准 排除标准：合并严重的其他糖尿病并发症，严重心、肝、肾功能损害；治疗依从性差者；其他原因导致的周围神经病变 治疗方案：在饮食、运动、CSII的基础上，予丹红静滴，丹藤通脉方口服，麻痛液足浴熏洗治疗。,王智明，周传礼等，中西医结合综合优化方案治疗糖尿病周围神经病变患者42例，中医杂志，2010,10（51）：160-161,中西医结合综合优化方案治疗糖尿病周围神经病变效果观察,王智明，周传礼等，中西医结合综合优化方案治疗糖尿病周围神经病变患者42例，中医杂志，2010,10（51）：160-161,中药麻痛液足疗法治疗周围神经病变临床观察,入组标准：我科2008-2013年住院DPN患者 有下列症状：四肢感觉异常，有麻木、疼痛、灼热或发凉感等；膝反射消失；神经肌电图证实轻、中、重度周围神经病变 排除标准：合并严重的其他糖尿病并发症，严重心、肝、肾功能损害；治疗依从性差者；其他原因导致的周围神经病变；糖尿病足气性坏疽、感染者,王智明，周传礼等，中药麻痛液足疗法治疗周围神经病变临床观察，实用糖尿病杂志，2015,11（1）：16-17,中药麻痛液足疗法治疗周围神经病变临床观察,王智明，周传礼等，中药麻痛液足疗法治疗周围神经病变临床观察，实用糖尿病杂志，2015,11（1）：16-17,麻痛液联合甲钴胺治疗2型糖尿病性周围神经病变的疗效观察,一般资料 我科2型糖尿病性周围神经病变患者60例 排除其他病变所致周围神经病变 治疗方案： 治疗组：麻痛液+甲钴胺 对照组：甲钴胺+依帕司他,周传礼，王智明，麻痛液联合甲钴胺治疗2型糖尿病性周围神经病变的疗效观察，继续医学教育，2016，30（11）：166-168,麻痛液联合甲钴胺治疗2型糖尿病性周围神经病变的疗效观察,周传礼，王智明，麻痛液联合甲钴胺治疗2型糖尿病性周围神经病变的疗