课件：贫血的实验检查.ppt

血液病及相关疾病的实验诊断,血液系统疾病可分为: 红细胞疾病 粒细胞疾病 单核细胞与巨核细胞疾病 淋巴细胞与浆细胞疾病 造血干细胞疾病等 贫血、白血病,一、贫血的实验诊断,病例简介 患者，女，36岁。主诉“头晕、乏力、记忆力减退；活动后心慌、气短”。患者近一年余月经量较多。无偏食，无毒物及放射性物质接触史、家族中无类似病人。体格检查：贫血貌，皮肤黏膜苍白，精神倦怠，心率加速，余无特殊。,病例简介,血常规：WBC4.6 109 /L，RBC2.2 1012/L，Hb62g/L，PLT162 109 /L，MCV73fl，MCH24pg，MCHC300g/L，网织红细胞0.005。尿、便常规正常。生化检查：血清铁6.03mol/L，血清铁蛋白9g/L。,病例简介,细胞形态学特点 血涂片：红细胞体积小，中心淡染区扩大，且红细胞大小不等；网织红细胞正常；白细胞变化不大。 骨髓片：骨髓增生明显活跃；红系增生明显活跃，中幼红和晚幼红比例增高，晚幼红体积小，胞质少且边缘不整，成熟红细胞明显大小不等，中心淡染，呈“核老质幼”型。各阶段粒细胞均可见，形态大致正常。淋巴细胞系统无明显异常。巨核细胞增生，数量和形态无明显异常，血小板数和形态正常。 骨髓铁染色：细胞外铁阴性，细胞内铁明显减少。,（一）贫血的概念,贫血（anemia）:指外周血中单位容积内的HGB、RBC、HCT低于相同年龄、性别和地区的参考范围下限的一种常见的临床表现。 贫血是一种症状，不是一种疾病,（二）国内诊断贫血的标准,成年男性：HGB120g/L，RBC4.51012/L，HCT0.42 成年女性：HGB110g/L、RBC4.01012/L，HCT0.37 妊娠女性：HGB100g/L、RBC3.51012/L，HCT0.30,（三）贫血的临床表现,1.一般表现 2.呼吸、循环系统表现 3.神经系统表现 4.消化系统表现 5.泌尿生殖系统表现,（四）贫血的分类,根据贫血时成熟红细胞形态分类 根据病因和发病机制分类 根据骨髓有核细胞增生程度分类,1、根据红细胞形态分类,贫血类型 MCV MCH MCHC 大细胞性贫血 正细胞性贫血 小细胞性贫血 小细胞低色素贫血 ,1、根据红细胞形态分类 贫血类型 常见贫血 大细胞性贫血 巨幼细胞性贫血、恶性贫血 正细胞性贫血 急性失血性贫血、某些溶血性贫血 小细胞性贫血 慢性感染性贫血、 慢性肝肾疾 病所致贫血 小细胞低色素性贫血 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性 贫血、铁粒幼细胞性贫血,正细胞性贫血,RDW(红细胞体积分布宽度),定义：是反映红细胞体积大小不等的客观指标。用红细胞体积大小的变异系数来表示，正常为14.9% 临床意义 （1）贫血的形态学分类 （2）缺铁贫和轻型珠蛋白生成 障碍性贫血的鉴别 （3）缺铁性贫血的早期诊断,贫血的MCV/RDW分类,贫血类型 MCV RDW 常见贫血 小细胞均一性贫血 N 轻型-珠蛋白障碍性贫血 小细胞不均一性贫血 缺铁性贫血 正细胞均一性贫血 N N 急性失血性贫血、再障 正细胞不均一性贫血 N 骨髓纤维化、早期缺铁贫 大细胞均一性贫血 N 再障 大细胞不均一性贫血 巨幼细胞性贫血,2、根据病因及发病机制分类,病因及发病机制 临床常见贫血 红细胞生成减少 （1）骨髓干细胞损伤或异常 再障 （2）骨髓被异常组织侵害 白血病、骨髓纤维化 （3）造血物质缺乏或失利用 巨幼贫、缺铁贫,（四）贫血的分类,病因及发病机制 临床常见贫血 红细胞破坏过多 （1）红细胞内在缺陷 遗传性红细胞增多症、珠蛋白障碍性贫血、 阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖-6-磷酸缺乏 （2）红细胞外在因素 自身免疫性溶贫 红细胞丢失过多 急、慢性失血性贫血,（四）贫血的分类,3、根据骨髓增生程度分为 增生性贫血 缺铁贫、巨幼贫 增生不良性贫血 再障,增生性不良性贫血,增生性贫血,三种分类方法的优缺点,形态学分类简单，对大、小细胞性贫血价值较大，但对正细胞性贫血无法分类 骨髓增生程度分类仅能将AA分出 病因分类仅适用于单病因，对于多种病因引起的则无法鉴别,（五）贫血的诊断,明确是否贫血 明确贫血的类型和程度 最重要的明确病因,如何诊断贫血,1、详细询问病史 2、 仔细的体格检查 3、必要的实验室检查,（六）常见贫血的实验诊断,1、缺铁性贫血 2、巨幼细胞性贫血 3、再生障碍性贫血 4、溶血性贫血,1、缺铁性贫血 (iron deficiency anemia, IDA),定义：是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。可发生于任何年龄，多见于青壮年、妇女。 为什么铁缺乏会引起血红蛋白合成减少？ 为什么是小细胞低色素性贫血？,缺铁为什么会引起Hb减少？,食物,衰老红细胞,肉类、肝脏、蛋黄、豆类、海带、黑木耳,铁+转铁蛋白,+原卟啉,珠蛋白+血红素,血红蛋白,铁是合成血红蛋白的原料,幼红细胞线粒体,为什么是小细胞 低色素性贫血？,缺铁时，Hb合成减少，红细胞胞浆不足，细胞减小，颜色变浅。,铁的来源- irons source,食物：食物中铁分为血红素铁和非血红素铁. 前者吸收率高， 主要来自动物性食品，吸收率10%25%；植物性食物中以豆类、木耳等含量较高，吸收率约1.7% 7.9%。 红细胞释放的铁：体内衰老的红细胞释放的Hb。,铁的代谢- iron metabolism,Fe2+,氧化 Fe3+,十二指肠和空肠上段 C,铁蛋白,血浆Fe3+,与C内去铁蛋白结合,保存在肠粘膜C中,食物,与C内载体蛋白结合,铁蛋白,组织利用Fe2+,与血浆转铁蛋 白结合,未被利用的与去铁蛋白结合,在组织C中储备,铜蓝蛋白氧化,幼红细胞,转铁蛋白受体,铁的吸收和转运- irons absorption and transfer Fe2+形式 十二指肠和空肠上段 影响铁吸收的因素：维生素C、果糖、氨基酸等利于铁吸收；磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁盐难于吸收；茶、咖啡、牛奶抑制铁吸收。 受体内铁储存、转铁蛋白及其受体合成调节,铁的利用 irons using,铁+转铁蛋白+原卟啉血红素 血红素+珠蛋白结合血红蛋白 肌红蛋白 含铁酶 储存：铁蛋白、含铁血黄素、运转铁,铁的储存- irons deposit,铁蛋白、含铁 血黄素,肠粘膜C、骨髓,组织需铁,Fe3+ Fe2+,还原酶作用下,Fe2+ Fe3+,释放,铜蓝蛋白作用下,血 浆,需铁组织,转铁蛋白结合,铁代谢中的一些概念 some special definition,1.血清铁（serum iron, SI）：正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁。 2.未饱和铁结合力：其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外加入一定的铁可使其达饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。 3.血清总铁结合力（total iron binding capacity, TIBC）：血清铁与未饱和铁结合力之和。 4.转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS）：血清铁在总铁结合力中所占的百分比。,缺铁贫的发病原因,1、铁摄入不足或需要量增加 2、铁吸收不良 3、铁丢失过多,铁摄入量不足,饮食中含铁量少： 乳类、谷类、植物性食物含铁少； 动物肉类、肝脏、动物血、蛋黄、海带、黑木耳等含铁丰富； 单纯素食、挑食、偏食易引起IDA。,铁吸收不良,食物搭配不合理： 牛奶、浓茶、咖啡抑制铁吸收； 维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸促进铁吸收。 胃肠道疾病： 胃大部切除、胃空肠吻合术、胃酸缺乏、慢性胃炎、肠炎等,铁丢失过多,慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。 消化道溃疡、肿瘤、钩虫病、痔出血，月经过多等。,缺铁对血液系统的影响 缺铁 血红素合成减少 新生的红细胞内血红蛋白含量下降 胞浆少、细胞小；但对细胞分裂、增殖影响小，细胞数量减少程度不如血红蛋白明显。 缺铁性贫血要经历三个阶段： 隐性缺铁期（iron depletion, ID）； 缺铁性红细胞生成期（iron deficient erythropoiesis, IDE ）； 缺铁性贫血期（iron deficiency anemina, IDA ）。,发病机制- pathogenesis,当体内铁缺乏时，除可因血红蛋白合成降低而致贫血外，还可引起： 含铁酶的活性下降，影响细胞线粒体的氧化酵解循环； 运动后骨骼肌中的乳酸堆积较正常人多，使肌肉功能及体力下降； 单胺氧化酶的活性降低，使患儿神经及智力发育受到影响； 上皮蛋白质角化变性，胃酸分泌减少,缺铁性贫血的实验室检查,缺铁贫的实验室检查,通过血象、骨髓象和铁代谢检查可诊断缺铁贫。实验诊断要点为骨髓储存铁缺乏或血清铁蛋白12g/L,2019/8/6,39,可编辑,（一）血象-blood picture,隐性缺铁期：红细胞仍为正细胞正色素，MCV、RDW也正常。 缺铁性红细胞生成期： MCV开始减小，RDW轻度升高。 缺铁贫时：呈典型的小细胞低色素性贫血。 （1）红细胞体积小，中心淡染区扩大， 红细胞明显大小不均。 （2）网织红细胞数正常或轻度增加； 白细 胞、血小板一般无改变。 （3） MCV、MCH、MCHC均低于参考值 下限， RDW上升。 MCV80fl, MCH 26pg, MCHC 0.31;,（二）骨髓象,1、有核细胞增生明显活跃 2、红系统常大于30%，各阶段均见增多，但以中、晚幼红为主 3、幼红细胞胞体大多较小，边缘不整齐，核质发育失衡，核致密而浆因血红蛋白不足而嗜碱性。“核老浆幼” 4、粒红比值降低 5、粒细胞系和巨核细胞系常为正常。,（三）骨髓铁染色,骨髓涂片作铁染色后，细胞外铁常消失，铁粒幼细胞明显减低，铁颗粒数量减少，颗粒变小，染色变浅。,（四）铁代谢检查,血清铁(SI) 血清铁蛋白（SF) 血清总铁结合力（TIBC) 血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早期诊断。,2、巨幼细胞性贫血 -megaloblasic anemia（MA）,概念：由于叶酸和维生素B12缺乏，或由于其他原因，引起DNA合成障碍所致的以巨幼红细胞为特点的一组贫血。 恶性贫血 营养不良性巨幼红细胞性贫血 妊娠、胃癌、胃切除或小肠吸收不良等.,MA的病因和发病机制,（一）叶酸缺乏 1、摄入量不足 2、小肠吸收功能不良 3、需要量增加 4、应用影响叶酸代谢的药物,MA的病因和发病机制,（二）维生素B12缺乏 1、缺乏内因子 2、肠粘膜吸收功能障碍 3、寄生虫、细菌夺取维生素B12,巨幼贫的实验室检查,（一）血象 红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。 血涂片中红细胞大小不匀，以大细胞为主，中央淡染区减小或消失。易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞，点彩红细胞，嗜多色性红细胞，可见少数巨中、晚幼红细胞。 MCV升高，RDW升高。,（一）血象,网织红细胞计数值常轻度增高。 白细胞计数减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼粒细胞。 血小板计数值一般正常。,（二）巨幼贫骨髓象,增生明显活跃。 红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常40，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常10，形态学特点为： 胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见HowellJolly 小体。 “大、红、松”,（二）骨髓像,巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨型变部分巨核细胞核呈分叶状。 成熟红细胞形态所见同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。,3、再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA),再生障碍性贫血：为一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓中多能造血干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷与紊乱而导致骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。 男性多于女性，青壮年占多数。 由于再生障碍性贫血时骨髓病变的不同其临床过程可分为急性与慢性两型。,急性再障,发病急骤，年龄多小于12岁，贫血进行性加重，出血明显，发热和感染多较严重。,(一)急性再生障碍性贫血,1.血象 (1)红细胞、血红蛋白多严重减低，二者呈平 行性下降，为正常细胞正常色素性贫血。 (2)白细胞严重减少，常l109/L，分类时 可见中性粒细胞极度减少而呈淋巴细胞相 对增多，可达100%。 (3)血小板严重减少，常10109/L。 (4)网织红细胞严重减少，多0.5%，其绝对 值亦减少常15109/L。,(一)急性再生障碍性贫血,2.骨髓象 由于再生障碍性贫血红髓病变广泛并代之以脂肪组织，穿刺时不易获得骨髓成分，涂片上脂肪滴明显增多，故常需多次、多部位穿刺方可诊断。 (1)骨髓增生多为重度减低。 (2)粒、红两系均严重减少。粒细胞系以成熟粒 细胞为主，红细胞系以中、晚幼红为主，细胞形态染色大致正常。,(一)急性再生障碍性贫血,2、骨髓像 (3)淋巴细胞相对增多可达80%或更多。 (4)浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多，成堆出现者即为“非造血细胞团”。 (5)巨核细胞明显减少，除个别病例偶见外，大多不见巨核细胞。 (6)成熟红细胞形态、染色无明显变化。,(二)慢性再生障碍性贫血,慢性再生障碍性贫血由于骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶，因此穿刺所见不全一致，更需多次、多部位穿刺来进行诊断。,慢性再障,发病多缓慢，50-60岁发病率较高，常以贫血为首发症状，出血、发热及合并感染症状较轻。,(二)慢性再生障碍性贫血,1.血象 红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板均见 减少但发生的先后及其程度可有不同。 (1)血红蛋白、红细胞中或重度减低，多为 正常细胞、正常色素性贫血。 (2)白细胞减少，其中性粒细胞减少的程度 不及急性型，淋巴细胞相对增多。 (3)血小板减少，多为（1020）109/L， 并可见形态异常者如体积小，形态不规则， 胞质内颗粒减少等。 (4)网织红细胞可1%甚至达2%3%，但其绝对 值仍低于正常。,(二)慢性再生障碍性贫血,2.骨髓象 (1)骨髓多为增生不良、遇代偿性造血灶则 可显示增生活跃甚至明显活跃。 (2)粒系细胞总百分率正常或减低。 (3)幼红细胞总百分率正常甚至可增多，但 可见幼红细胞成熟停滞于晚期的现象，表 现为晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段， 胞核呈炭核(核染色质高度浓集，深染呈 均匀的紫黑色)并脱核迟缓。,(二)慢性再生障碍性贫血,2.骨髓象 (4)粒、红比值可正常可减低。 (5)淋巴细胞相对增多，但非造血细胞比 急性型为少。 (6)巨核细胞明显减少或缺如，既便是骨髓 增生良好时巨核细胞也减少，故此点为 诊断再生障碍性贫血十分重要的条件之一。 (7)成熟红细胞形态染色多大致正常。,(二)慢性再生障碍性贫血,3.其他检查 (1)中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。 (2)骨髓细胞内、外铁增多。 (3)抗碱血红蛋白可见增高。,4、 溶血性贫血,温抗体型自身免疫性溶贫 概念 自身免疫性溶贫是由于抗红细胞膜抗原的自身抗体引起红细胞寿命缩短的一类贫血。根据自身抗体与红细胞反应的温度可分为温抗体型自身免疫性溶贫和冷抗体