课件：急性肾衰竭课件文档.ppt

本课重点,1ARF的诊断标准 2ATN的病因和发病机制 3. ATN的诊断和鉴别诊断 4. ATN少尿期的治疗原则,2,急性肾衰竭,定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。 临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。,评价标准：SCr44.2mol/L/d SCr176.8mol/L/d （高代谢型） 血钾5.5mmol/L 血PH7.35 HCO3- 20mmol/L,肾前性 （功能性） 广义ARF 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性（ ATN） 肾间质性 肾血管性,病因分类,狭义ARF: 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (ATN),肾前性ARF： 肾缺血：循环血容量严重不足 、 体液丢、失心 搏出量急剧减少 、 泵衰竭 血管过度扩张 、 降压药 、麻醉过量等,常见病因,肾性ARF：有肾实质损伤 1、肾缺血 2、肾毒毒性物质 药物 抗菌素 造影剂等 外源性 化学毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒 内源性 血红蛋白 肌红蛋白尿 高钙血症,8,肾后性ARF：,急性尿路梗阻,ATN的发病机制,病 理 大体标本：肾脏肿大 重量增加 皮质苍白 髓质暗红 光 镜: 小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物 肾 毒 性: 近曲小管上皮细胞变性 坏死 较少影响基底膜 病变较轻 约一周再生 修复 肾 缺 血: 累及小叶间A 远端小管 髓袢 集合管 严重时 基底膜断裂 溃破不能再生,临床表现,1. 少尿 2. 肾功能急性减退 3. 水-电解质酸碱平衡失调 4. 全身各系统受累症状 少尿型 分为 非少尿型（尿量 500ml/d） 高代谢型,少尿型 分三期,少尿期 多尿期 恢复期,恢复期,多尿期,少尿期,少尿期或无尿期 尿量减少 4周考虑 皮质坏死, 肾功能减退出现尿毒症一系列表现： 1. 消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭 预后差 2. 心血管系统 ：高血压 心衰 心律失常 3. 肺感染 ：呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭 4. 神经系统症状 ： 意识障碍、躁动谵妄昏迷 5. 血液系统 ：严重时DIC 6. 内分泌及糖代谢异常 ：糖耐量,2、水电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症 体重 血压 心衰 脑水肿,.高钾血症 含钾食物摄入 或排出 含钾药物或库存血 酸中毒 高分解代谢 临床表现 早期 症状隐匿 后期 腹胀和心律失常 严重可致死亡,4. 代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出 肾小管损伤 HCO-3排出 临床表现 轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 昏迷呼吸麻痹 心搏骤停,. 低钙 高磷血症 少尿2天后发生,多尿期 特点 l尿量 400ml/d 并每天成倍 可3000 -5000ml/d 为肾功能恢复标志 l K+ Cr BUN早期仍可 晚期可出现低血Na+ K+ l 易并发感染 心血管并发症 上消化道出血 未脱离危险 l 多尿期13周,恢复期 l 尿量逐步恢复至正常量 l 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常 CCr仍偏低 小球滤过功能312个月恢复 小管功能需1年左右恢复 尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害 （严重缺血致慢肾衰） l 可存在营养不良和感染,21,实验室检查,一、血液检查:血常规、肾功能 二、尿液检查： 三、影像学检查：CT血管造影、MRI 四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后,22,22,急性肾衰竭的诊断思路,急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高,判断肾衰竭是急性或慢性,急性肾衰竭原因,肾小球,肾前性,肾后性,肾血管疾病,ATN,肾间质病变,23,ATN的诊断和鉴别诊断,ATN诊断要点: l 原发病史 少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低 常20）FeNa2 RFI2 l U/P Cr 20 U/P UN 8 l 与其它引起ARF的疾病鉴别 包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF 鉴别,2019/8/6,25,可编辑,与肾前性氮质血症鉴别,血容量不足、体液丢失、循环衰竭等病史 皮肤粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显 l尿少而比重高 U SG1.020 尿渗压 500 l CVP 6mmH2O ATN者正常或 l补液试验：3060分钟， 5%GS(250500ml)，尿量4060ml/h扩容利尿后尿量,与肾后性尿路梗阻鉴别,l 有尿梗原发病象（如结石病史） 无ATN病因 l 突然无尿 且短期内无尿和多尿交替 为特征 l 常有肾绞痛 肾区叩痛 肾积液大量可触及肾肿大 l 尿常规改变不明显 l 影像学有助诊断,28,ATN 的诊断和鉴别诊断,与其它肾实质性ARFS鉴别,（一）急性、急进性肾小球肾炎 l无ATN原发病史（毒物 缺血） 可有系统病变表现 如SLE 肺出血肾炎S 过敏性紫癜性肾炎 大量蛋白尿 管型 畸形红细胞是肾小球病特点 l 少尿与水肿 高血压同时出现 l 尿指标改变与ATN不同 l 肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助,（二）急性间质性肾炎 l有药物过敏史（包括中草药，如含关 木通药物） l 发热 皮疹 腹痛 关节痛 l 血、尿嗜酸粒细胞 血IgE l 必要时肾活检,（三）与恶性高血压鉴别 l 好发青壮年 急骤起病 血压200mmHg l 特征性眼病 视力突然 或失明 视乳头水肿 渗出 l 上腹部或腰部连续性血管性杂音 l 两肾大小不等 l 肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量 （必要时）,治 疗,一. 少尿期的治疗 原则：早期（起病6小时内） 针对病因 早期预防 早期治疗 早期用药 预防性透析,（一）去除病因 治疗原发病 1. 纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心 和利尿剂 2. 清除坏死组织 避免肾毒性物质应用 3. 监护血压 尿量和其它器官功能,（二）早期的药物治疗 充分证据表明：早期使用药物 （发病24hs内） 对预防 减轻和 缩短 ARF 病程 等方面 起重要作用,早期的药物治疗,1. 补液利尿剂: 甘露醇 甘露醇+速尿 目的: 补足容量 RBF GFR 预防和逆转ARF 使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用 小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF GFR 利钠 利尿作用,（三）营养疗法, 低盐 低蛋白 高热量 高维生素 总热量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,(四) 纠正水-电解质酸碱平衡,1. 控制水钠入量“量出为入”原则 每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约700ml） T 1 增加100 ml 监测：体重 血压 血钠（高、低钠血症） CVP PAP,纠正水-电解质 酸碱平衡,2. 防治高钾血症： 限含钾食物和药物 去除病灶 坏死组织 血肿 控制感染 治疗代酸 不用库存血 血钾轻度（5.26.0）密切随访 或离子交换树脂1520g tid 透析是治疗高钾最根本措施，及早进行,2 . 高钾血症的处理,l 血钾重度 EKG-QRS变化时 紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip 或11.2 % 乳酸钠 40200ml iv （心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 口服离子交换树脂15-30g,每日3次 透析疗法 疗效肯定,纠正水-电解质 酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理, 轻度TCO215 HCO315mmol/L 可不处理或口服SB 中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 重度或顽固性 静滴 S B 透析 （注意低钙）,低钙和高磷血症的处理, 无症状性低钙血症 不需处理 必要时静注钙剂 高磷血症 氢氧化铝凝胶30ml tid 或 碳酸钙,（五）心力衰竭的治疗,l 大致同一般急性心衰 但对洋地黄和利尿剂效果不佳 l 扩管 减轻前负荷 如硝酸甘油 硝普钠 l 透析 超滤脱水最重要 l 是早期死亡重要原因 提倡早期预防性透析,（六）消化道出血的治疗,同一般消化道大出血的处理 制酸、质子泵抑制剂 补充凝血因子（如冷沉淀） 严重出血者输血 透析对尿毒症出血有效,（七）防治感染,各系统均可合并感染 死亡率很高 l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素 l 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量 l 透析可清除某些药物 透析后应补充 l 不主张预防性使用抗菌素,（八）透析疗法,指 征 急性肺水肿 血K+ 6.5mmol /L CO2442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代谢状态 无尿天或少尿天以上 少尿天伴水肿,（二）多