课件：八脏器功能衰竭.ppt

脏器功能衰竭,第八章,第四节 急性肾衰,学习目标,1、掌握急性肾衰的表现及救护原则 2、熟悉急性肾衰的原因及预防。,（一）概念： 多种原因使肾功能在数小时内发生急剧减退，导致水钠潴留、氮质血症、电解质和酸碱平衡失常等急性尿毒症综合征。,（二）病因和发病机制 1、病因分类 （1）肾前性： 严重感染、严重脱水及过敏反应等，引起血流量急剧减少。急性低血容量； 心排血量减少；周围血管扩张。 （2）肾性肾衰： 包括肾间质、肾小管和肾小球/肾血管。 急性肾间质病变（感染、过敏、代谢性和肿瘤）； 急性肾小管坏死：最常见，见于肾灌注不足或肾毒性因素所致； 肾小球和肾血管疾病：各种急性肾小再教育肾炎、急进性肾炎、肾 病综合征。 （3）肾后性急性肾衰,2、发病机制 肾前性肾衰：多为可逆性 肾实质性肾衰：急性肾小管坏死是最常见的原因。 肾后性急性肾衰竭：双侧输尿管阻塞,1、肾前性急性肾衰 主要表现低血容量的症状体征。 2、肾后性急性肾衰竭： 物理或辅助检查可发现前列腺增生、膀胱尿潴留、盆腔或腹腔或触及肿物或肿大的肾脏。,2、肾实质急性肾衰竭： 少尿型肾衰分三个阶段：少尿期、多尿期、恢复期 少尿期主要表现： （1）尿量减少：数天至数周，少数持续3个月以上。 （2）进行性氮质血症： （3）水、电解质和酸碱平衡失常： a水过多，b高钾血症，c 代谢性酸中毒 ， d高磷血症和低钙血症 e低钠血症和低氯血症 f高镁血症 （4）心血管系统表现：心律失常； 心肌炎 （5）血液系统表现：部分有贫血，可有皮下、粘膜下出血、消化道出血。 （6）消化道表现。,多尿期： 尿量大于400ml/d提示已脱离少尿期。进行性尿量增多是肾功开始恢复的标志。多尿期早期，尿量达3000ml/d，持续13周。持续性多尿出现低钾、低钠失水。 恢复期： 血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失。多数肾小球滤过率在36个月恢复。 非少尿型急性肾衰竭： 氮质血症期尿量大于400ml/d，甚至达10002000ml/d,治疗原则： 病因和诱因治疗，控制发病环节，纠正严重代谢失常等并发症，血液净化，对症支持治疗。 治疗措施： （1）纠正可逆性病因： 纠正血容量不足 肾脏保护：解除肾血管痉挛或肾小管阻塞，多巴胺； 利尿药； 甘露醇。 （2）特殊治疗 （3）营养支持 （4）并发症治疗,救 治,少尿期： 水过多：限制水、钠摄入量，必要时用利尿药 高钾血症：血透、腹透。 代谢性酸中毒：纠酸。 感染：肺、泌尿系、胆道和血液系统感染，根据细菌培养和药敏选用无肾毒性药。,多尿期： 水代谢失常：尿量大于4000ml/d时，补充 多丢失量，保证有效循环容量。 低钾血症：多尿期尿量增多，高钾转为低钾。 恢复期：无特殊治疗。,（5）血液净化 适应证：急性肾衰竭合并下列情况应透析： a 急性肺水肿 b 血钾大于6.5mmol/L, c 严重代谢性酸中毒， d 血尿素氮大于21。428。mmol/L, e 高分解代谢状态，无尿天或少尿天以上 透析方法,监护 、监测： 尿量、出入液量和体重、血压、呼吸、神经系统症状、 肾功能和血清电解质、动脉血气监测、心电图。 2、护理 （1）临床观察：尿量； 体重和出入液量；生命体征； 口腔和皮肤护理。 （2）生活护理：饮食； 活动。 （3）心理护理 （4）透析病人护理。,思考题,1、急性肾衰的主要表现？ 2、急性肾衰少尿期的救护措施 ？,第五节,多脏器功能障碍综合征,2019/8/6,17,可编辑,学习目标,1. 掌握多器官功能障碍综合征的监测与护理要点 2. 熟悉多器官功能障碍综合征的病因、病情评估、防治 3. 了解多器官功能障碍综合征的发病机制,多脏器功能衰竭综合征概念,MODS是指在遭受严重创伤、大手术、休克或严重感染24小时后同时或序贯出现两个或两个以上重要器官进行性功能障碍。,病因和发病机制,1、病因 感染性因素：占8085，包括脓毒症、肺感染、 化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎和泌尿系 感染等。 非感染性因素：严重创伤、大面积烧伤、大手术、 消化道大出血等；高浓度氧吸入、抗休 克治疗中应用大量去甲肾上腺素等 缩 血管药。,2、发病机制,内毒素血症和菌血症（全身器官系统内皮细胞损 伤；宿主炎症介质产生增多；细菌大量繁殖） 微循环障碍（组织缺氧致代谢障碍，造成细胞坏死） 再灌注损伤（激活巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞） 失控性全身炎症反应 氧输送和氧消耗失衡 蛋白质热量营养不良（易引起内源性内毒素血症和细菌易位）,诊断,1.有引起MODS的原因。 2.致病因素与MODS发生具有一定时间间隔，一般在24小时以上。 3.有物理、化学及其他检查的结果和数据。 4. MODS是急性疾病时出现的序贯性器官功能障碍，不是慢性疾病终末期的多器官功能障碍。,治疗,原则： 维持内环境稳定，纠正低氧血症和低蛋白血症、提供充分营养代谢支持。感染性MODS应积极寻找感染灶，选用高效广谱抗生素控制感染。 1.病因治疗 2.器官功能支持。,（1）呼吸系统：肺是最早受累器官，表现为ARDS. 维持呼吸道通畅，吸痰、雾化吸入，必要时气管 切开并吸痰 （2）循环系统：恢复循环血容量，保证重要器官灌注， 根据心律失常类型应用相应抗心律失常药物。 （3）肾脏：保证和改善肾灌注，维持尿量在30ml/h以上。 严重者首选血液透析。,（4）肝脏：维持适当的循环血容量，应用适量葡萄糖液。 （5）胃肠道应激性溃疡出血：常规应用抗酸药、胃黏膜保护药。 （6）血液系统：主要治疗DIC。 早期（6h)内及时应用抗凝、溶栓治疗。 （7）中枢神经系统：纠正低血压，改善脑血流。,3、对抗炎症介质 常用抗氧化药，如维生素A、C、E 4、中和毒素 （1）控制感染： 应用敏感、高效抗生素，彻底清除感染病灶。 （2）防止肠道细菌和内毒素易位： 口服不被吸收的抗生素。 5、营养和代谢支持,（五）监护 1、监测 （1）呼吸功能监测：呼吸频率、节律、幅度； 肺功能；X线检查。 （2）血流动力学监测 （3）肾功能监测：尿量；血尿素氮和肌酐。 （4）肝功能监测：胆红素、ALT、AST。 （5）凝血功能监测。 （6）中枢神经系统功能监测：神志等。,2、护理 （1）原则： MODS病人的护理，要求护士具有全面扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记录“临床护理记录单”，严格交接班。能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案。备齐各种药品和急救用品。,（2）病情观察 床旁观察：体温4次/天；尿量、尿色；心率、血压；伤口及引流情况；神志意识；皮肤黏膜；听取主诉，观察有无呕血或黑粪 实验室指标观察： 动脉血气；血流动力学监测；肝功、肾功、血电解质、血糖、血乳酸、血小板等；中毒者监测毒物。,（3）不同器官功能障碍的护理要点 呼衰：保证气道通畅，定时翻身排背，促进痰液排除，保证有效给药，必要时器官插管或切开。 肾衰：监测出入液量、血钾、血尿素氮、血肌酐、注意血压。 肝衰