课件：新生儿窒息后肾损伤的诊治进展魏克伦.ppt

新生儿窒息后肾损伤的诊治进展,中国医大盛京医院儿科 魏克伦,新生儿窒息后肾损伤,新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高。ARF在NICU中的发生率高达23%，病死率2550%,新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。 窒息新生儿约 70% 合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%。 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破-,窒息后肾损伤的早期诊断,窒息后肾血流的改变和检测,窒息后血液重新分布，肾血流量减少是导致肾衰的主要原因。 超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复性好、床头监测和简便易学。 参数：收缩期最大速度（Vmax）、舒张期末速度（Vmin）、时间平均速度（Vmean）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和肾血流量。,Akinbi检测窒息儿肾血流发现，Vmax降低和PI升高与窒息程度有相关性。 我们对窒息儿在生后一周内动态监测： 生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而加重， 轻度窒息组在三天内恢复,重度组完全恢复常需一周以上； 与临床化验指标相比，这项技术能早期、敏感地反映窒息后肾损伤。,尿酶测定,尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、 肾毒性疾病。 药损害及肾小管损伤，并能早期发现亚临床的肾脏 各种肾内外疾病中尿酶的增加，虽无特异性，但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。 40余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞。,NAG：是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能通过肾小球滤过膜，在肾小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿 NAG酶升高，是反映肾小管损伤最灵敏可靠 指标之一。,我们研究发现： 窒息早产儿 (2836周) 尿NAG随日龄增加，第四天达峰值，第七天降低，与正常组差异有显著性(P0.01)。,尿微量蛋白检测：,尿微量蛋白系列 （Alb 、 IgG 、 SIgA 、 TRF 、 1-M 、 2 - M 、 RBP 、 THP） 为原发性及继发性肾小球疾病、肾毒性损害提供敏感可靠的生化指标，能早期发现亚临床肾病。,Alb(尿微量白蛋白)：,是一种中分子蛋白质，是肾小球早期损害的标志物。各种肾病特别是肾小球受损时首先出现尿 Alb升高，随后为BUN 、 Scr水平异常。,我们的研究发现： 正常早产儿同一胎龄段随日龄增加mAlb呈下降趋势但差异无显著性(P0.05)。正常早产儿同日龄随胎龄增加尿mAlb均明显降低，差异有显著性。 窒息组早产儿随日龄增加尿 mAlb 无明显改变 (P0.05) 但与正常组比显著增高(P0.01)。,TRF(尿微量转铁蛋白)：,是新的肾小球早期损害标志物，比Alb尿出现早，尿 TRF/尿 Cr比值较尿Alb/尿 Cr 比值更敏感的肾小球性蛋白 尿标志， TRF (ELISA) 正常值 1.0 mg / L，是反映肾小球滤过功能 不全 的早期指标。,尿1-M（尿1微球蛋白）：,分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标，不受尿液酸碱度影响较2微球蛋白测定更为优越。 尿2-M（尿2微球蛋白）： 在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血2 - M升高。肾小管病变时尿2-M升高。,RBp（视黄醇结合蛋白）：,是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极微，较2-M更敏感反映近曲小管损伤程度 RBp（ELISA法）正常 0.3mg/L。,窒息早产儿尿RBP动态变化研究发现： 正常早产儿2836周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势，于生后第四天达高峰，不同胎龄间差异显著(P0.01)。 窒息组早产儿随日龄增加尿RBP于生后第四天达高峰，而后明显下降，且各日龄段均显著高于正常早产儿组(P0.05或0.01),肾功能试验,肾小球清除率（GFR） 5天） UV 1.73 GFR = P S.A. U：尿Cr（mr/dl) V：尿量总ml/分钟数（ml/min) P：血清肌酐Scr(mg/dl) S.A.：体表面积平方米（m2),矫正肾小球清除率（CCr） 0.55 L CCr = PCr L：身长cm数 PCr：血浆肌酐SCr mg/dl,尿钠排泄分数（FENa） 尿钠 血浆肌酐 = 100 尿肌酐 血浆钠 FENa2.5为肾实质性损害,肾衰指数RFI 尿钠 = 血浆肌酐 尿肌酐 RFI3为肾实质损害 血、尿渗透压（mOsm/L),其他项目检查 尿液分析 尿液收集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法 特殊检查：除比重（渗透压），pH，葡萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包括非葡萄糖性还原物质试验，糖的色谱分析，酮体试验和氯化高铁筛选试验等,排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔静脉血栓形成；腹腔肿块等。 放射性核素技术的肾扫描，用以显示尚有功能的肾位置 血生化学和清除率试验：确定肾功能状态，鉴别肾性与肾前性急性肾衰,ARF诊断标准,血清肌酐（Cr）1mg/dl(76.3mol/L) 1.5mg/dl(114.45 mol/L)可确诊ARF BUN 20mg/dl(7.14mol/L)为氮质血症； 40mg/dl(14.28mmol/L)可诊断急性肾衰,肾前性与肾性少尿肾衰鉴别,新生儿急性肾损伤的治疗,少尿早期治疗,少尿早期系指肾脏受到损伤后到肾性肾衰确立的一段时间，一般指少尿或无尿未超过24小时。 此期的治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗。当临床上考虑有低血容量可能；且排除充血性心力衰竭的存在时，应补充血容量及改善肾血流。 如无尿可静脉内加用速尿12mg/Kg，然后观察尿量变化及检测尿标本相应指标，以鉴别肾前性与肾性肾衰。,关于利尿剂的应用问题,低血容量患儿，关键应补充血容量； 少尿早期，首选不是利尿而是试验性补液；同时监测尿标本，确定有无肾性肾衰； 利尿剂对肾性肾衰无尿患儿疗效甚微，可通过改变肾小管功能使尿量增加； 甘露醇用于速尿无效者，但应注意它可导致循环充血，对已有循环充血者慎用。,关于血管扩张药物的应用问题,急性肾衰少尿早期纠正低血容量后，可应用小剂量多巴胺，2-4g /(kg.min)； 多巴胺除使脑和冠脉等血管扩张外，对肾血管扩张作用更明显，对肾血流有改善作用，尤其适用缺氧缺血病理状态的新生儿。,多巴胺应用时注意： 使用多巴胺2小时后可给速尿2mg/kg； 应用时间不宜过长，超过48小时无效应注意是否进入肾性肾衰少尿期；此时慎用洋地黄以免中毒； 与硝普钠合用时建议用输液泵，密切监测血压心率和尿量等； 在碱性溶液中活性降低，不宜与碳酸氢钠合用。,急性肾衰常伴蛋白质高分解代谢状态，加上饮食限制，或和透析中蛋白质、氨基酸及糖类营养流失，机体处于严重负氮平衡，直接影响预后 目前认为限制营养，并不能抑制ARF患者高分解状态，而且能使多器官功能损害恶化，加重肾脏损害,急性肾衰营养疗法,急性肾衰营养疗法内容由60年代无蛋白低热量饮食，经低蛋白、中热量营养发展到高氮质高热量全营养。 ARF营养供给原则是量出而入，按需供给。通常全静脉营养应维持在 125188kJ/(kg.d)，配方应据病情和年龄进行调整,李日军 肇庆市第一人民医院 2002年 方法: 对25例新生儿急性肾衰按入院顺序依此分为对照组和治疗组,对照组12例,治疗组13例.两组患儿BUN、Cr值比较P0.05,无显著差异. 换血方法:双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动脉,肱动脉. 结果:对照组 治疗-5例, 好转-4例, 未疗-3例. 治疗组 治疗-11例,好转-2例.,新生儿全换血术治疗急性肾功衰竭,关于血液净化,血液净化：连续肾脏替代（CRRT)、血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、全血置换 CRRT适合危重患者和小婴儿,腹膜透析由于具有连续性超滤和溶质清除的特点，适用于血流动力学不稳定和低血压患者。故长期以来被认为是小儿急性肾衰的有效治疗方式。,新生儿腹膜透析疗法,腹膜透析指征：新生儿ARF应用以上措施治疗无效,伴有下列表现，可考虑腹膜透析： 1.严重的液体负荷; 2.出现心力衰竭、肺水肿; 3.严重代谢性酸中毒(PH35.7mmol/L.(100mg/dL);,禁忌证： 腹膜炎症； 出血素质； 低灌流,新生儿腹膜透析疗法,1.透析液每次2030ml/kg.(最多不超过40ml/kg) 2.开始每次透析20-24次,病情好转可减为10-12次. 3.透析周期为1小时: 流入腹腔内10分钟; 腹腔内保留35分钟; 经 引流管流出15分钟. 4.根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖 浓度为1.5%-4.5% 5.腹膜透析液不断改进,已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多 聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等.,新生儿 (尤其早产儿、低出生体重儿) 应用腹膜透析面临以下几大问题： 由于腹壁弹性缺乏使腹透置管处渗漏时有发生； 腹膜透析的腹腔并发症多，腹部创伤、炎症或腹部手术后不能进行； 腹透液停留可加重呼吸衰竭； 婴幼儿急性肾衰往往存在心输出量降低，腹腔血流灌注不足，从而影响溶质和水分的清除，使透析充分性下降 ；或者由于炎症介质等因素刺激作用，使毛细血管通透性增高。溶质清除速度过快，而使超滤下降，水分储留 。,腹膜透析,连续性血液滤过在新生儿临床的应用,由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小的特点，开展经典透析困难，且腹膜透析的腹腔并发症多，有腹部创伤、炎症或腹部手术后者不能进行腹膜透析 血液滤过操作技术简单、不需要复杂设备，在床边即可进行，尤其适于在新生儿急救中心（NICU）中开展。,肾替代疗法机理 弥散 对流 高浓度低浓度 溶剂流动清楚溶质分子 半透膜 滤器 （ 血透、腹膜透析） （血液滤过） 血液滤过透析,as far as I know this is the first patient treated with CAVH in the world. We performed this treatment in Vicenza in 1984 and the patient survived. After that we published the first series of 4 newborns treated with CAVH (Kidney International 1986) . Claudio Ronco,1984-Roncos KI paper 1990-CAVH becomes more common 1993-CVVH with adapted machinery 1995-automated CVVH(D) machinery 1997-ultrafiltration controllers with automated machinery 1999-Thermic controls with automated machinery,我国1994-95年儿科开始连续动静脉血液滤过（中国医科大学、北京儿童医院等）,连续动-静脉滤过 连续静脉-静脉滤过（单泵） 连续静脉-静脉滤过（PRISMA),2019/8/6,47,可编辑,连续肾脏替代（CRRT),连续血液透析(CVVHD) 血液滤过(CVVHF) 弥散、对流、吸附 连续滤过透析(CVVHDF) 滤过较透析可以清除更多的中分子炎症介质。,CVVH,对流转送机制清除溶质 高超滤率保证疗效 滤前滤后均应用置换液 溶质清除效率决定于滤过膜的面积和血流流量,CVVHD,弥散转送机制清除溶质 应用透析液 溶质清除效率决定于透析液流量 部分对流清除应用低超滤量,CVVHDF,对流和弥散两种转送机制清除溶质 同时应用透析液和置换液 溶质清除效率提高,适应症,体内液体负荷过多 急性肾功能衰竭的少尿、无尿期，伴有重电解质紊乱或酸碱失衡者 充血性心力衰竭 肺水肿及脑水肿 全身水肿、腹水 败血症、休克 烧伤等, 由于体外循环血量占新生儿循环总量的1O 15 以上，为保证患儿血流动力学稳定，应根据不同年龄选择不同型号的滤器和管道，新生儿一般选用滤过面积025 m2以下的滤器，管道管径也相对较细，并先于透析管路及透析器中预冲全血或红细胞，而结束时不回血，将体外管路中的血液弃置 。,CAVH在新生儿中应用的几点注意事项, 进行体外循环血滤，需密切监测流速、压力及液体出入平衡情况，保证机器能以患儿所需的治疗参数进行运转，要求至多10 ndmin的血泵启动速度，及置换液泵速度约为血流速度的30 。因透析器面积限制，置换速度及血流速度如过大可引起机器跨膜压及静脉压报警。, 抗凝方案：用2 500 UL肝素盐水预冲管道，使用肝素首剂25 Ukg，追加10 u(kgh)，维持肝素化。具体还应根据新生儿实际情况酌情调整用量，特别是早产儿，肝功能尚不健全，对肝素代谢下降，必须定期监测出凝血时间，保持PTT较正常延长2O30 8及ACT在180240 s。, 新生儿血管通路难建立是阻碍血液净化治疗普遍应用的原因之一，如出生前及出生时有严重疾病，应预留脐静脉以备用。,展望和前景,持续性血液净化治疗已成熟应用于成人危重症抢救中，大大提高抢救成功率，但国内在儿科领域的应用报道极少，缺乏经验。国外成功的实践证明，只要充分考虑新生儿的生理特点、根据病情精确调整治疗参数、密切监护、及时防治并发症，持续性血液净化治疗能够在新生儿中安全使用。同时随着高精密容量控制血液净化机的诞生，将使CBP在新生儿中广泛开展。,上海复旦大学儿童医院对22例脓毒症患儿采用连续血液净化治疗（非随机对照研究），存活率（72.7%）高于未接受血液净化治疗的脓毒症患儿（36%）。Zhonghua Er Ke Za Zhi.2006 ,44(8):573-78. 温州医学院附属儿童医院采用连续肾替代治疗了16例脓毒性休克并多脏器功能不全的患者，证实可改善病人的脏器功能，改善水电介质酸硷平衡，但无病死率的报告。实用临床儿科杂志，2007,茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症的多中心随机对照研究,中华医学会儿科分会新生儿学组,国内首个（唯一）在新生儿黄疸领域完成大样本多中心临床验证的药品,茵栀黄口服液多中心对照研究,2010年3月至9月，全国16家三级医院对茵栀黄口服液进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验 目的:评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效及安全性，规范其用药方法和给药剂量,中华儿科杂志2011年9月第49卷，第9期，663-668页,合作单位中华医学会儿科分会新生儿学组,结果,三组患儿一般资料比较,结果,三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化：,注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05,结果,三组患儿治疗过程中不良反应的发生情况,注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05,结论,茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐； 联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗； 茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间； 茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。,THANK YOU,中西医结合治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎51例疗效观察,中国医科大学附属盛京医院 中国医科大学附属第一医院 中国医科大学附属第四医院 辽宁中医药大学附属医院 沈阳市儿童医院 多中心研究组 2012.3,前言,巨细胞病毒是小婴儿感染的重要病原之一。 小婴儿巨细胞病毒感染可累及全身的多系统脏器。 尤其以巨细胞病毒性肝炎最为常见。 更昔洛韦是首选药物，但可能会出现骨髓抑制以及肝功能损害等副作用。,近年来中药治疗CMV感染研究逐渐增多。 传统中药茵栀黄具有利胆、清热、解毒等功效。 本文旨在观察茵栀黄口服液联合更昔洛韦治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎的临床疗效。,资料与方法,将沈阳地区多家三级医院儿科2010年1月至2012年2月收治的巨细胞病毒肝炎小婴儿51例，按入院时间次序随机分为治疗组与对照组。,治疗组32例患儿中男20例，女12例，年龄34天157天，平均78.25天，对照组19例，其中男12例，女7例，年龄17天103天，平均62.38天，两组患儿从年龄、性别、基础疾病等各方面比较无统计学差异，两组治疗前的临床表现和实验室检查结果差异无统计学意义。,诊断标准,所有患者均符合中华医学会儿科学会感染消化学组1998年11月制定的巨细胞病毒感染诊断方案。,临床表现,生后黄疸持续不退，伴肝脾肿大，转氨酶升高，肝脏炎症严重者可产生肝纤维化、胆汁淤积、胆道狭窄梗阻甚至闭锁、肝硬化等 。,病原学诊断方法,一、病毒分离：是最可靠和特异性最强的方法。 二、