课件：心力衰竭培训课件.pptx

心力衰竭基层培训要点,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中国基层医生心血管疾病实用手册,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,心力衰竭（心衰） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的 一组综合征： 呼吸困难、体力活动受限 液体潴留,心力衰竭（heart failure，HF）概念,心力衰竭的临床表现,左心衰 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咯血 肺部啰音,右心衰 液体潴留 水肿：下垂部位、可凹性、对称性、无痛性 纳差、腹胀、黄疸 肝、脾肿大 颈静脉怒张 胸、腹腔积液,心力衰竭的基本病因,心力衰竭的病理生理机制：神经体液系统激活,心力衰竭的分类,心功能NYHA分级,心力衰竭的A-D分期,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,有明确的心衰危险因素和器质性心脏病 有典型的心力衰竭症状和体征 有阳性的辅助检查,心力衰竭的诊断“三要点”,冠心病 心瓣膜病 高血压 心肌病 扩张型心肌病（原发性，药物，酒精，心肌炎后等） 肥厚型心肌病 限制型心肌病 心律失常 先天性心脏病 肺部疾病/肺心病 全身性疾病：甲亢，贫血等,心力衰竭的主要病因,中国心血管基层医师培训,感染：尤其是肺部感染 心律失常：房颤最多见 血压未控制 电解质紊乱 原有心脏疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔 液体潴留：钠水潴留、输液过多过快 高动力循环：贫血、甲亢、妊娠,心力衰竭的诱因,患者治疗依从性差,心力衰竭的主要症状：呼吸困难与鉴别诊断,心源性 心衰 冠心病 心律失常 心包炎 左室肥厚,心源性、肺源性混合 慢阻肺合并肺高压 肺心病 反复肺栓塞 胸腔积液,非心源性、非肺源性 代谢性酸中毒 疼痛 外伤 焦虑、惊恐 神经肌肉系统病变,心力衰竭的主要症状：水肿与鉴别诊断,心衰,低蛋白血症 肾源性 肝源性 营养性 内分泌性 药物性 特发性 ,强迫坐位、呼吸频率增快 双下肢凹陷性水肿 心率增快、血压升高 颈静脉怒张 粉红色泡沫痰 心界扩大、心尖搏动移位 奔马律 肺部啰音 。,心力衰竭的主要体征,心力衰竭的辅助检查,1,3,5,2,4,6,6分钟步行试验,X线胸片,实验室检查： 全血细胞计数 尿液分析 血生化 空腹血糖、糖化血红蛋白 血脂、甲状腺功能,心电图,心脏影像学检查： 超声心动图 心导管、磁共振、核素,生物学标志物： BNP或NT-proBNP 心肌损伤标志物,心胸比例、心脏大小 肺淤血（左心衰）程度 慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚/少量胸腔积液 右心衰者继发于左心衰，X线胸片检查显示心脏向两侧扩大 单纯右心衰，可见右房及右室扩大，肺野清晰,心力衰竭的辅助检查：X线胸片,诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心脏病 收缩功能：射血分数 舒张功能：E/A比值、肺静脉血流、二尖瓣环组织多普勒 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构 估测肺动脉压 为评价治疗效果提供客观指标,心力衰竭的辅助检查：超声心动图,中国心血管基层医师培训,动态监测：评估疗效的辅助手段 降幅超过30%：治疗有效的标准,心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP,要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离 步行距离150米： 重度心衰 步行距离150-425米：中度心衰 步行距离426-550米：轻度心衰,用于评定患者的运动耐量 评价心衰治疗的疗效 简单易行、安全方便,心力衰竭的辅助检查：6分钟步行试验,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,治疗目的 缓解症状 改善生活质量 减少再入院、延长寿命 治疗方法：病因治疗是关键！,心力衰竭的治疗原则,传统心力衰竭治疗 强心 利尿 扩血管,新的“常规或标准治疗” - 神经内分泌拮抗剂为主 利尿剂 ACEI、ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 地高辛,心力衰竭的药物治疗模式转变,利尿治疗是唯一能够控制心力衰竭患者液体潴留的药物 有液体潴留症状的心力衰竭患者，都必须应用利尿剂 利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及受体阻滞剂合用 长期恰当使用ACEI及受体阻滞剂能有效减少利尿剂用量,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,失代偿期采用静脉用药，症状明显缓解时，改为口服 利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现 逐日调整剂量，记录体重变化，每日减轻0.5-1.0kg 用药过程中应注意监测血压、电解质及肾功能 注意维持电解质平衡，必要时补充钾和镁 限制钠的摄入量（每日3g） 利尿如未达到目标前发生了低血压、氮质血症，可减慢利尿速度，减量维持到液体潴留消除,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,中国心血管基层医师培训,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标是： A. 每日尿量 B. 每日体重变化 C. 下肢浮肿程度 D. 肺淤血程度 E. 病人自我感受,问题,射血分数降低的心衰与射血分数保留的心衰,利尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，避免低血压 积极控制血压：目标130/80mmHg，5类降压药均可用 控制和治疗其他基础疾病与合并症： 房颤的节律或室率控制（受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB、洋地黄） 逆转左室肥厚和改善舒张功能 积极治疗糖尿病和控制血糖 肥胖者减轻体质量 洋地黄不能增加心肌的松弛性，不推荐常规使用 血运重建治疗,慢性HFpEF的治疗,除非有禁忌，所有HFrEF患者必须无限期、终身应用 可明显改善心功能、降低死亡率 小剂量开始，与受体阻滞剂合用 症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以减少疾病进展的危险性 副作用：低血压、高血钾、咳嗽 禁忌证或慎用：血肌酐水平显著升高（3mg/dL） 高血钾（5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄 妊娠 低血压80mmHg,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,射血分数降低的心力衰竭，ACEI使用原则是： A. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，长期服用 B. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，病情稳定即可停用 C. 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持 D. 直接使用靶剂量，长期维持 E. 直接使用靶剂量，病情稳定可停用,问题,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ARB,ACEI是首选，不耐受咳嗽或有禁忌证者，用ARB替代,除非有禁忌，所有病情稳定的HFrEF患者，必须终身使用 降低住院率、死亡率及心脏性猝死率 无液体潴留，近期内未静脉应用正性肌力药物 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病 心动过缓 II度及以上房室传导阻滞,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,经利尿治疗，已消除液体潴留，开始应用受体阻滞剂 受体阻滞剂必须从小剂量开始 达到靶剂量后长期维持 使用过程中应严密观察心衰的症状、体征，包括体重，如症状或水肿、充血等体征加重，则需暂缓增加或略减药物剂量，避免骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗HFrEF时错误的是： A. 慢性心力衰竭时使用 B. 小剂量开始 C. 逐渐加量 D. 慢性心力衰竭急性发作期使用 E. 瓣膜病引起的心力衰竭时慎用,问题,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：流程图,2019/8/6,41,可编辑,慢性HFrEF的药物治疗：联合用药,ACEI+受体阻滞剂：黄金搭档 产生相加或协同的有益效应，尽早合用，在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多 ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角 ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用类似“黄金搭档”、“金三角” ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有争论，目前不主张,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的非药物治疗：器械治疗,器质性损害，任何药物均不能使其瓣膜病变消除或缓解 “黄金三角”疗法未入选瓣膜病，无证据，不能替代手术 手术治疗有效和有益，提高患者长期生存率 有症状的心脏瓣膜病（晕厥、胸痛、心悸等） 伴心衰（慢性、急性） 置换或修补瓣膜,心力衰竭合并瓣膜疾病,利尿剂 扩张静脉、降低肺静脉压 避免使用扩张小动脉药、正性肌力药（洋地黄可用于快心室率房颤） 房颤抗凝（华法林） 快心室率房颤 洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狭窄,利尿剂 扩张静脉、降低肺静脉压 ACEI+受体阻滞剂+洋地黄（窦性心律也可使用） 房颤抗凝（华法林） 快心室率房颤 洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣反流,慎用利尿剂 慎用血管扩张剂（禁用小动脉扩张剂） 慎用正性肌力药 房颤尽可能复律 心绞痛用小剂量硝酸酯类 合并慢性左室收缩功能减低 利尿剂、ACEI、洋地黄（必要时）,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄,利尿剂 ACEI 正性肌力药 人工瓣膜置换：在出现不可逆左室功能损害之前,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣反流,（二）多学科管理方案,（一）运动训练,慢性心力衰竭的综合管理,强调心力衰竭的综合管理 提倡从医院、社区到患者家庭的连续照护和长期随访 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,（一）自我监测病情变化 每日称体重、记尿量 每日检查水肿的情况 监测运动耐量 监测夜间呼吸情况 注意有无头晕、发绀等 （二）服药管理 偶尔忘记服药，不要一次吃两次试图补上 （三）随访 一般性随访每1-2月1次，了解基本情况、体格检查 重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估、BNP,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,（四）患者教育 改善治疗依从性 讲解疾病知识、鼓励参与管理、教会管理方法 （五）调整生活方式 限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重者2g/d 限水：严重心衰者液体量1.5-2.0L/d 营养/饮食：少食多餐，低盐低脂，高蛋白，维生素 休息/运动：无症状、运动后心率增加静息时的30% 测体重：每日同一时段，进食前、排大小便后，穿同样重量衣服，3天内体重增长2kg以上及时就诊 戒烟、限酒,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,1. 出现急性左心衰的症状与体征，射血分数骤减,2. 出现室速、室颤等恶性心律失常,3. 出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,危重症,4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征；,3. 心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗；,1. 需要心衰器械治疗；,2. 心衰的病因有疑问；,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药） 5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史 2）有意义的体征 3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,急性左心衰（最常见） 急性发作/加重的左心室收缩/舒张功能严重受损 左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高 伴或不伴左心室容量的增多 左心室射血量骤降、肺静脉压力和容量增加 呼吸困难和外周低灌注的临床综合征 急性右心衰（较少见） 右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷突然加重 右心排血量急剧减低的临床综合征,急性心力衰竭：概念,心衰症状和体征突然发作或恶化 危及生命的紧急情况 需要紧急医疗处置和住院治疗,急性心力衰竭：概念,2/3患者之前有过心衰的诊断 1/3患者为新发心衰,急性心力衰竭：病因和诱因,急性左心衰：病理生理机制,急性左心衰：症状,急性左心衰：体征,可引起明显呼吸困难的疾病 支气管哮喘、哮喘持续状态 急性大块肺栓塞 肺炎 严重的慢阻肺 非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征） 非心源性休克,急性左心衰：鉴别诊断,X线胸片,病因,超声心动图,病史,心电图,年龄,BNP,症状,体征,治疗反应,与 支气管哮喘,急性左心衰：鉴别诊断 （支气管哮喘）,肺不张体征,基础心脏病,心电图,呼吸困难,X线胸片,咳嗽、咯血,D-二聚合体,胸痛,肺部啰音,BNP,与 肺栓塞,急性左心衰：鉴别诊断（肺栓塞）,急性左心衰：严重程度Forrester分级,急性左心衰：严重程度Killip分级,急性左心衰：严重程度床边分级,急性肺水肿是急性左心衰的极型 急性左心衰严重者的肺静脉压力可30mmHg 肺泡内会渗出较多体液和红细胞， 患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难伴濒死感，短时间内可能窒息而死 死亡率很高,急性左心衰：急性肺水肿,急性心力衰竭：诊断与治疗并行,病史与查体（血压、呼吸频率、肺部啰音等） X线胸片 超声心动图或BNP（或二者皆做） 血生化,心电图 血氧饱和度 全血细胞计数,通气情况/氧和是否不够？,致命性心律失常/心动过缓？,BP85mmHg 或休克？,ACS？,急性机械性因素/严重瓣膜病？,评估,判定,参照相关指南进行诊治,急性左心衰：诊治流程,71,仍显著低血压或心源性休克 血管收缩药物,急性左心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物,静脉用袢利尿剂，西地兰a,低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,急性左心衰：急救流程,静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合使用 增加肾血流的药物（小剂量多巴胺或萘西立肽），不确切 同时纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其是低血容量,急性左心衰：利尿剂,硝酸酯类：硝酸甘油起始5-10g/min，每5-10min递增 5-10g/min，最大剂量为200g/min 硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加伴肺淤血或肺水肿；小剂量0.3g/kgmin开始，可酌情逐渐增加剂量至5g/Kgmin，静脉滴注，通常疗程不要超过72h 萘西立肽（重组人BNP）：降低前、后负荷，排钠利尿，抑制RAAS和交感神经系统；先予负荷量1.5-2g/kg静脉缓推，继以0.01g/kgmin静滴，可不用负荷量，疗程一般3d,急性左心衰：血管扩张剂,多巴胺：小剂量（5g/kgmin）有正性肌力和血管收缩作用 多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状，连续静滴增加死亡风险；2-20g/kgmin静滴，正使用受体阻滞剂的患者不推荐多巴酚丁