课件：关节痛的诊治思路.pptx

关节痛的诊治思路,兰州大学第二医院 风湿免疫科 沈海丽,关节炎与关节痛,关节炎主观症状 AND 客观表现 关节痛主观感觉 BUT 无客观异常,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,疾病的解剖定位,查体鉴别,疾病的解剖定位,影响关节附属结构的疾病鉴别,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,疾病的解剖定位,炎性疾病,细菌感染,痛风,RA,非炎性疾病,肩袖撕裂,骨性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,受累程度,急性单关节,急性单关节炎,慢性单关节炎,非炎症性,诊断需仔细慎重！,寡关节,反应性关节炎：下肢 非对称 银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、 远端指间关节和掌指关节 非对称,银屑病关节炎,多关节,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,确定病程（急性 或 慢性）,0周,急性, 细菌 病毒：微小病毒 B19, 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分银屑病关节炎,慢性,类风湿关节炎 脊柱关节病 骨性关节炎 慢性痛风,幼年型关节炎 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(夏科氏关节病),持续时间,类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少6周， 出现关节损伤； 轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。 骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感， 后期可产生骨性结节或畸形， 关节痛可能加重或无改变。,持续时间,痛风：多于2周内发作的关节可完全恢复正常， 数月，数年后间歇发作； 大多病例侵犯的关节越来越多， 最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复， 一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,外周关节, 双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等 远端指间关节：骨性关节炎、 银屑病关节炎 第一跖趾关节：痛风,中轴或中轴并外周,痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及中轴！,中轴脊柱受累的关节病,强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻； 后期呈完全骨性强直， 无跳跃性区域受累。 脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎， 肠病性关节炎等）， 单侧不对称的骶髂关节炎； 少数可发展为脊柱炎； 呈跳跃性区域受累， 表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,发病顺序, 增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、 反应性关节炎 游走：风湿热、淋病奈瑟菌关节炎 间歇：痛风(早期)、回纹型风湿病、 成人Still病,关节痛诊治思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 伴发其他表现,疼痛是否伴随其他部位的症状,骨性关节炎：一般无全身症状 类风湿性关节炎：除关节症状外，可有发热，乏力， 肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩 多发性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛， 无力与萎缩 纤维肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑 系统性红斑狼疮：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变,疼痛是否伴随其他部位的症状,干燥综合征：口干，眼干 系统性硬化症：皮肤的水肿和硬化 白塞病：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹 瑞特综合征：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,类风湿关节炎的诊治进展,治疗原则 主要药物 治疗决策,2019/8/6,41,可编辑,患者教育 早期治疗 联合用药 方案个体化 功能活动,治疗原则,对患者的宣教,病情特点：慢性破坏性关节炎 药物使用：一线及二线药的特点 功能锻炼：强调关节功能锻炼 门诊随诊：血象及肝功的复查 慢性病管理护士专科门诊,早期治疗(DMARDs),晚期,发病,窗口期,致残或死亡,MRI / X线证据 (3个月),RA早期DMARDs治疗的依据,早期治疗,延迟治疗,Sharp Score,时间（月）,Lard, et al. Am J Med 2001; 111: 446-451,达到临床缓解或低活动度为首要目标,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标治疗（Treat-to-Target）,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,RA疾病活动和关节破坏的关系,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,类风湿关节炎主要治疗药物,中华风湿病学杂志 2003; 7: 250254,治疗RA的DMARDs 类风湿关节炎诊治指南（草案）,* 起效缓慢,可抑制滑膜破坏,1996年,药物,维持量,2002年,药物,维持量,HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold,0.2 Bid 1.0 Bid or Tid 7.5-15mg/W 50-150mg/d 250-750mg/d 3mg Bid,HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold Leflumomide Etanercept Infliximab Minocyline Cyclosporine Immunoadsorption,0.2 Bid 1.0 Bid or Tid 7.5-20mg/W 50-150mg/d 250-750mg/d 3mg Bid 20mg/d or10mg/d 25mg 2/W 3-10mg/4-8W 0.1 Bid 2.5-4mg/kg/d 1/W 12,Arthritis Rheum 2002,46: 328-346,1996年与2002年ACR的RA治疗指南的比较,甲氨蝶呤：MTX,作用机制：竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶 小剂量（7.5-15mg/w）使用是长期最有效和安全的药物 大剂量（20-30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用 口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 联合用药中，MTX为“锚定”药物 术中使用安全 妊娠前停用3个月 长期维持减至安全剂量（小于15mg/w） 国内：无风湿病临床适应症,MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”,可延缓关节的放射学进展 常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高 相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒 服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性 有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤 MTX有潜在的致畸性，要合理避孕,甲氨喋呤：MTX,爱若华（来氟米特，LEF）,LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以单药或做为联合治疗的基础药物，分子量270.2Da 作用机制：多途径、多靶点 抑制嘧啶从头合成 抑制炎症信号传导（酪氨酸激酶、NFB等） 抑制抗原递呈 总体临床疗效与MTX至少相当，甚至更优； 有效延缓骨质破坏，改善躯体功能，疗效优于MTX 来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物 LEF可作为MTX的替代药，特别是不能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好,爱若华（来氟米特，LEF）,常见的不良事件：包括腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹等 潜在的致畸性，要合理避孕 临床适应症：RA、SLE/LN（国内）、PsA（国外）等 常规剂量：10-20mg/d 独特的药物清除手段：消胆胺或活性炭（肠肝循环） 原研：长征-欣凯（爱若华）,软骨降解，关节腔狭窄,炎症细胞,关节肿胀,滑膜增生，侵蚀骨质,爱若华： 显著降低各类促炎因子：IL-1、IL-6、TNF 有效抑制MMP-1、MMP-3和MMP-9的活性 有效抑制炎症信号传导：MAPK、ERK1/2、JNK1/2、NF-B 有效抑制破骨细胞的分化及其骨质吸收活性,爱若华改善骨质破坏的机制,多个多中心RCT的荟萃分析显示，爱若华能显著抑制关节骨质破坏，改善Sharp评分，其疗效与MTX相当，甚至更优。,国外多中心RCT研究显示，爱若华能有效改善关节磨损的评分（Larsen评分）。 治疗2年，爱若华组改善骨质破坏疗效显著优于SSZ。,评估比较来氟米特与安慰剂、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶单药治疗RA的疗效和安全性,在主要评估终点方面，来氟米特与甲氨喋呤单药治疗无显著性差异。 在ACR50和ACR70、医生总体评估、CRP和改善生活质量（HAQ）方面，来氟米特略优于甲氨喋呤。,在ACR20和ACR50、生活质量、医生总体评估和降低CRP方面，来氟米特略优于SSZ。,无论单药还是联合治疗，两者都是“锚定药” Both are “Anchor drug” for monotherapy or combination therapy 也是获得缓解后维持治疗的首选药物,MTX,LEF,&,1.基础治疗药物,2008RA的治疗推荐,2008ACR RECOMMENDATION: -LEF, MTX,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.,2010年EULAR推荐，小分子DMARDs是RA治疗的基础用药，而爱若华做为一线DMARDs，疗效与MTX相当,硫酸羟基氯喹：HCQ,作用机制：不明确，可能有关如下 降低磷脂酶A在内的多种酶活性、降低PG合成 阻碍DNA的复制 抗炎抗感染 免疫抑制 临床疗效较弱，适用于缓解症状，尤其是早期、病情较轻的患者 单用虽未显示能减缓X线破坏，但联合用药疗效肯定 国际推荐：没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程24个月的RA 价廉、安全,作用机制：不明确 抑制前列腺素合成 抑制脂氧化酶代谢物的形成 通过抑制代谢提高PG水平 抑制白细胞的功能 作用较HCQ快，最早1个月，疗效一般，但可延缓关节的放射学进展 可单药或联合治疗 患者耐受性较好,柳氮磺胺吡啶：SSZ,2013EULAR指南,对于未应用过小分子DMARDs的患者，MTX、LEF、SSZ的药物经济性最佳 与SSZ比较，LEF的性价比良好 与MTX比较，LEF的性价比结果不一致 LEF可能具有延迟应用生物制剂的效应 只有在小分子DMARDs无效情况下，抗TNF才具有一定的药物经济性,糖皮质激素 (激素),误区：滥用 不用,一般用小剂量 能短期使用者不长期使用 注意补充钙剂和维生素 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但一年内不宜超过3次,中华风湿病学杂志 2003; 7: 250254,激素治疗RA的原则 类风湿关节炎诊治指南（草案）,EULAR推荐： 小剂量激素长期维持可减慢RA放射学进展,Gorter SL, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):1010-4.,一项研究GCs在RA放射学进展中作用的系统评价，共纳入15项研究、1414例RA患者。分析结果显示，与对照组（标准治疗）相比，加用GCs治疗1年可使RA患者的放射学进展减少67.15%，而加用GCs治疗2年则可减少放射学进展61.3%。,临床研究支持： 系统评价：加用小剂量激素显著改善的RA放射学进展,Kirwan JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1)CD006356.,收益比例（%）,