课件：头晕脑供血不足诊断误区.pptxVIP

头晕/眩晕与“脑缺血或,脑供血不足”,高山,北京协和医院神经内科,-神经科医生的某些诊断误区,脑缺血/供血不足,高山,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕 外周前庭性 /其他,脑缺血/供血不足 ？ 焦虑/抑郁,高山, 观念的落后与概念的混乱, TCD被误用和滥用, 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,高山, 观念的落后与概念的混乱, TCD被误用和滥用, 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,高山,颈动脉供血不足,脑供血不足,椎基底动脉供血不足 (VBI),后循环缺血（PCI）认识的历史,提出新概念（1950s）,高山,1970年-，没有了颈动脉供血不足 1990年-，国际分类也不再使用VBI,2000年-，Caplan建议统称PCI,VBI：既非缺血又非正常的状态,(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),国内现状,后循环缺血（PCI）认识的历史,国际动态,高山,2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血（PCI）只包括 后循环TIA 后循环脑梗死 号召不再使用： 椎基底动脉供血不足 (VBI),后循环缺血 （PCI）,VBI与PCI的不同之处,缺血性头晕/眩晕 X,X 椎基底动脉 供血不足（VBI）,后循环,TIA,后循环脑梗死 高山,高山, 观念的落后与概念的混乱, TCD被误用和滥用, 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,高山,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,TCD,椎基底动脉 供血不足,高山,TCD被滥用和误用, 在神经科被误用和滥用的检查方法之,最是TCD, 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根 据血流速度的改变作出“脑供血不足” 的诊断,高山,TCD被滥用和误用, 从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相,当一部分做过TCD, 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下 的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供 血不足”, 然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基 底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不 相信自己有脑供血不足,高山,TCD被滥用和误用, TCD能诊断脑供血不足吗？,不能, 但麻烦的是, 有很多神经科医生不知道, 而更严重的问题是, 写脑供血不足TCD报告的操作者不知道,高山,血流速度减慢提示脑供血不足,为什么不对,至少模糊了三个概念：,动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量,高山,TCD, 1982 年, 挪威学者,Rune Aaslid, 2MHz的低频 脉冲多普勒,支架,支架后血流量反而减少？ 高山,面积,速度,面积,速度,支架前,支架后,高山,血流速度,通过血管内 的血流量,脑血流量,血流速度,脑血流量,常规检查中,高山,这真的是我们中国的悲哀,检索1994年1月-2009年1月 （15年期间，CHKD） TCD诊断或研究VBI的文章 430篇,高山, 观念的落后与概念的混乱, TCD被误用和滥用, 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,高山,被臆断的三个主要检查结果,颈椎骨质增生 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄,高山,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,高山,第一：颈椎骨质增生, 从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相,当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人, 颈椎-X片报告上常出现的诊断有：, 颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等, 这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是,颈椎病引起的？”,高山,颈椎检查对诊断VBI有价值吗? 研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增 生的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁 结果： 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论： 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,KR Adams. Age 15, 57-59,高山,高山,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见,且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,比例极低,高山,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受 压 1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、 心脏病等） 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、 意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,高山,转颈前,转颈中,超声检测椎动脉,结果, ECVA受压：5% 有无后循环症状比较 136例有症状者：9.6% 972例无症状者：4.3%,没有一例是头晕/眩晕！ 颈椎机械性压迫椎动脉 不是头晕或眩晕的主要原因 高山, 20例仅头晕/眩晕 没有一例ECVA受压！ 转头出现症状的28例中 5例ECVA受压（2例跌 倒，3例视物模糊）,高山,1.颈椎骨质增生无差别（X-片）,2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）,3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）,总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕,颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系?,骨质增生 曲度变直 椎间隙窄 高山,头CT /MRI,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,第二：腔梗 另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头 晕”，第二句话就是 “我有脑梗”或“我有腔梗”。 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。 病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗 引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治 疗我的头晕/眩晕吧。,这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！ 高山,高山,腔梗与头晕/或眩晕无关, 一个老年人，如果有高血压、高血脂、 糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或 某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的 梗死灶或缺血灶并不奇怪,高山,会引起脑供血不足吗？ 与头晕/眩晕有关吗？,高山,腔梗的临床表现, 纯运动性卒中 纯感觉性卒中, 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中, 构音不全手笨拙综合征,没有一条写着单纯头晕或眩晕,高山,头晕或眩晕辅助检查,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,曲度变直 椎间隙窄,颈椎片 骨质增生,神经科门诊 内科门诊,腔梗,高山,第三：脑动脉狭窄, 现在越来越多的医生都知道血管影像检查,很重要，也有很多病人做了血管影像，那,么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/,眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,大动脉粥样硬化,50%,后循环缺血的病因 穿支小动脉病变 15%,心源性 20-30% 高山,美国新英格兰医学中心后循环登记 其他 10-15%,高山,椎动脉开口,椎动脉颅内段,基底动脉,锁骨下动脉,后循环大动脉粥样硬化好发部位,高山,不会出现PCI,不容易出现PCI,不会出现PCI,不容易出现PCI 可能会出现PCI 高山,5D,后循环缺血的临床表现和诊断, ,除头晕/眩晕之外 伴随其他小脑/脑干的症状和体征, ,Dizziness（头晕） Diplopia（复视） Dysphasia（构音障碍） Drop attack（跌倒发作） Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少高山,见,在NEMC-PCR的 407例PCI中 单纯头晕/眩晕,1%,总结：脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系,状,但要记住，PCI极少与头晕/眩晕为唯一症状,头晕或眩晕辅助检查,动脉狭窄,不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致,腔梗,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,曲度变直 椎间隙窄,颈椎片 骨质增生,神经科门诊 内科门诊,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,脑缺血/供血不足,X,头晕/眩晕,很重要的原因是：,重辅助检查而轻问诊 高山,高山,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,详细问诊！,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,高山,第一种情形, 临床特点,外周性眩晕：听力下降、耳鸣,有脑动脉狭窄,高山,简单病史, 患者，女性，75岁, 主诉：发作性眩晕3月余 现病史：, 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，,大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转, 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震, 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化, 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走,路不稳、无跌倒发作。, 无焦虑抑郁情绪,高山, 神经系统查体：, 左耳听力减退, 无其他神经系统阳性体征, 既往史：, 高脂血症20年, 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、,康忻,2019/8/6,49,可编辑,高山,RICA,重度狭窄,高山,重度狭窄,轻度狭窄,锁骨下动脉,高山,重度狭窄,高山,问题： 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗？ 5D: 头晕,复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调,4D 无,即使有多发后循环动脉狭窄，这个病 人眩晕症状也不是后循环缺血导致,高山,眩晕发作特点： 发作频率：3个月内发作9次 持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时 耳蜗症状：耳鸣，听力下降 脑干缺血症状或体征：无,诊断：1、外周性眩晕,2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）,如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致,1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架 问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状,头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期,脑缺血/供血不足,/其他,高山,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕 详细问诊,高山,第二种情形, 临床特点, 外周性眩晕特点, 有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状,高山,简单病史, 女性，66岁，, 主诉：发作性眩晕一年余。 现病史：, 一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持 续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。 半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠,不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻, 辅助检查：, 颈椎MRI，曲度稍变直, 头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,一直被诊断为脑供血不足，但用药无效,高山,焦虑和抑郁问诊 失眠多年，50岁（16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有 改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好 平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无 加重,非常焦虑，到底有没有脑供血不足？,CTA：正常,你都没有导致脑供血不足的基础，当然没 有脑供血不足。,我告诉她，,高山,眩晕发作特点：,发作性眩晕,频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣，无听力下降,持续头晕,与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）,2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）,不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致,1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍,问什么？1、问眩晕/头晕特点,2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,/其他,高山,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭 庭性 /其他,头晕/眩晕,焦虑/抑郁,详细问诊,脑缺血/供血不足,第三种情形, 临床特点, 头晕持续存在 有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关 高山,高山,简单病史, 患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。 主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年 现病史：, 开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活,动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。, 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图,均未见异常。, 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不,缓解任何症状。 有时胃胀不适。, 既往史：, 否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。,高山,两次颈动脉超声未见异常,高山,超声心动图：,左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全,高山,颈椎片：骨质增生,高山,脑电图：轻度异常,高山,肌电图：双下肢肌电图未见异常,高山,体感诱发电位：未见异常,高山,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,高山,胃镜：慢性浅表性胃炎,高山,颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜,高山,头颅CT：未见异常,高山,头MRI：未见异常,高山,整理一下病人做的检查, ECG、超声心动-心血管系统 消化系统-胃镜, 中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI 颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI 肢体-EMG、诱发电位,还有哪项相应的无创检查没有做？,高山,焦虑和抑郁问诊, 睡眠可，但做恶梦。, 近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣 看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。,问什么？1、问头晕/眩晕特点,2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 高山,头晕特点： 持续存在 有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状 头晕与睡眠或情绪有关 诊断：焦虑抑郁状态 不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体,/其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕 外周前庭 庭性 /其他,焦虑 抑郁 焦虑 抑郁,缺 不,脑缺血/供血不足 详细问诊 虑/抑郁 高山,高山,第四种情形, 临床特点, 发作性头晕/眩晕, 伴随脑干或小脑体征 后循环动脉严重狭窄,简单病史, ,男，62岁 主诉：头晕4天，言语不利1天 现病史： 5月20日： 在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分 钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊 5月22日： 安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持 续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT：多发腔梗。 给予脱水降颅压、输液治疗 高山,高山,病史-续, 5月23日：, 出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就,诊第二家医院, 再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死, 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重, 5月24日上午：, 出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院, 头DWI：多发后循环分布区梗死 治疗：脱水降颅压、输液、导尿, 5月24日晚10时：, 转至我院急诊 紧急DSA,高山,既往史, 高血压10年，近两年才开始规律服用降压,药, 糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血,糖, 未服用阿司匹林,高山,2008年6月24日，外院DWI,BA未显影 RPICA RVA RVA,RVA造影：RVA止于小脑后下动脉 高山,动脉早期,动脉晚期,高山,LVA,LVA,LVA造影：LVA颅内段多发狭窄,高山,LVA重度狭