课件：泌尿系统疾病尿路感染.ppt

尿 路 感 染,华中科技大学同济医学院 协和医院肾内科 李贞琼,一、概述,尿路感染(urinary tract infection，UTI)通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎),二、病因和发病机制,（一）病因 最常见的致病菌是革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占尿路感染的70以上，其次为变形杆菌、克雷白杆菌。,（二）发病机制,1、感染途径 上行感染：(95%)细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾盂肾盏引起感染。致病菌多为大肠埃希菌。 血行感染：(3%)细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 淋巴道感染： 直接感染：,2、机体抗病能力,尿液可冲走绝大部分细菌； 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，过于低张或高张 尿路粘膜有杀菌能力 男性前列腺液有杀菌作用；,3、易感因素,尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易感因素 泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用 尿道内或尿道口周围有炎症病灶 机体抵抗力差 局部药物的使用 有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷,4、细菌的致病力,细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是引起尿感的重要致病力。,三、流行病学,生育年龄的已婚女性为最多见,四、病理,急性膀胱炎：粘膜充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润 急性肾盂肾炎：黏膜充血、水肿、间质内有中性粒细胞浸润 慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏瘢痕形成、变形、狭窄，晚期成为“固缩肾”,五、临床表现,1、膀胱炎（cystitis）,主要表现为尿频（Frequent urination）、尿急、尿痛(Micturition pain)、耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。,2、急性肾盂肾炎（Acute pyelonephritis）,全身表现：畏寒、发热 泌尿系统症状：尿路刺激征、腰痛、肾区叩痛、输尿管走行的体表部位及膀胱区压痛 尿液改变：外观浑浊,呈脓尿或血尿 常见致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌,3、无症状细菌尿,有细菌尿而无任何症状 发病率随年龄增长而增加 致病菌多为大肠杆菌 老年无症状细菌尿不影响寿命 孕妇无症状细菌尿发生率约5%,需治疗,六、尿路感染的并发症,1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis）,高热 剧烈腰痛 血尿 可发生肾绞痛 IVP：肾乳头坏死区有“环形征”,2、肾周围脓肿,肾盂肾炎症状加剧 出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧,七、常用的实验室和其它检查,1、尿常规检查,外观正常或浑浊 尿沉渣内白细胞多显著增加(清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野) 白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加 尿蛋白定量常为阴性或微量,2 、尿白细胞,清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野,3、尿细菌学检查,尿感确诊的主要依据 （1）尿标本的收集 未使用抗生素或停用7天后 清晨中段尿 1小时内送检,（2）尿细菌培养,尿细菌定量培养的临床意义： l05ml有意义的细菌尿（常为尿感） 104105ml者为可疑阳性（需复查） 104ml则可能是污染 对于球菌 l03ml即为有意义的细菌尿 膀胱穿刺尿培养有细菌生长或 l02ml,（3）尿沉渣镜检细菌, 20个/HP，即为有意义的细菌尿,（4）尿化学检查,尿感的筛选试验,（5）细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性见于： 中段尿的收集不合标准 尿标本在室温放置过久 接种技术有错误,假阴性主要可见于： 患者在近7天内用过抗菌药 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿杯,4、其他实验室检查,血白细胞升高 中性粒细胞核左移 血沉增快 肾脏浓缩功能,2019/8/6,27,可编辑,5、影像学检查,B型超声 X线检查 IVP的适应症为： 再发的尿感 疑为复杂性尿感 有肾盂肾炎的临床证据 感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感,八、诊断,尿路感染的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿路感染。,真性细菌尿的定义为： 在排除假阳性的前提下， 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养 105ml(球菌 103ml );但如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落计数均105ml (球菌 103ml )，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。,九、尿感的定位诊断,上尿路感染的支持点,患者全身感染性症状较明显 膀胱冲洗后尿培养有细菌生长 尿中有白细胞管型 尿2微球蛋白增多,血2微球蛋白降低 致病菌为少见致病菌 复杂性尿感 治疗后复发,单剂抗菌治疗无效,十、鉴别诊断,1、肾结核 2、慢性肾盂肾炎 3、尿道综合征,1、尿路感染与肾结核的鉴别,尿路感染 肾结核 尿路刺激征 经正规抗炎治疗减轻 较重,抗痨治疗有效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 血尿 可见 常见 复杂性尿感 虫蚀样破坏（干酪坏死）,2、慢性肾盂肾炎,必须有影像学依据: 局灶粗糙皮质瘢痕，肾盏变形 间歇尿感发作史 多为复杂性尿感,3、尿道综合征,感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起 非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能是焦虑性精神状态所致,十一、治疗,（一）治疗目的 （二）治疗依据 在未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的，且尿液或血液中浓度高的抗菌药物。待药物敏感试验结果回报后,应根据药敏选择用药。 膀胱炎：抗菌药物尿浓度高便可 肾盂肾炎：抗菌药物尿液、血液中浓度均高，最好能用杀菌药,（三）尿感疗效的评定标准,1见效：治疗后复查细菌尿阴转； 2治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后l周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈； 3治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。,（四） 应根据尿路感染的部位和 类型分别给予不同的治疗,1、急性膀胱炎, 初诊用药 单剂疗法 3天疗法, 复诊时处理 停服抗菌药物7天后，复诊可出现： A患者已无尿频、尿急、尿痛，复查尿常规、清洁中段尿培养： 阴性：则表示患者原先患的是细菌性膀胱炎，且已治愈，嘱患者1个月后再复查，以检测是否复发 阳性：(105m1)，且为同一致病菌，则表示尿感复发，患者患的是隐匿性肾盂肾炎时，应给予14天抗菌药物的常规疗程。,B患者仍有尿急、尿频、尿痛 仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。 已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，可能为感染性尿道综合征。 患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。,2、 急性肾盂肾炎,（1）轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。 （2）较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜采用静脉注射抗菌药物，至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物14天疗程。,（3）重症肾盂肾炎 表现 寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌。 措施 抗菌药物联合治疗 应尽快确定有无尿路梗阻,（4）常用抗生素 青霉素类 氨基甙类 喹诺酮类 头孢菌素类 其他,3、再发性尿路感染,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿路感染，通常是在停药1个月内发生。 重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，宜采用长疗程低剂量抑菌疗法。,4妊娠期尿路感染,选用低毒性药物 急性膀胱炎7日疗法 急性肾盂肾炎静滴抗生素,5男性尿路感染,50岁 14日疗法 50岁 常伴有细菌性前列腺炎，疗程1218周,6留置导尿管的尿路感染,予以强有力的抗菌药物 更换导尿管 改变引流方式,7无症状细菌尿,妊娠妇女、