课件：【南京中医药大学课件】金匮要略痉湿喝病脉证二七版.ppt

南京中医药大学 金匮教研室,痉湿暍病脉证治第二,一、概述：,一）概念： 1.痉病：痉，强急也。痉病为邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症的一类疾病。本篇以外感风寒为主。 2.湿病：为邪在肌肉关节，以发热身重、骨节疼烦为主症。本篇以外湿及兼证为主。 3.暍病：即伤暑，以发热自汗，烦渴溺赤，少气脉虚为主症。与中热同属外感伤暑范畴，与中暑有所不同。,暑邪致病有伤暑、中暑之别： 伤暑凡起病缓慢，病情轻者 中暑发病急聚，病情重者。,一、痉病 （一）病因病机 （二）主要脉症,病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（7）,条文7,提示：趋于热化的证候 分析： 身热足寒热盛于上，阳郁于下动风的标志 颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张者主症 恶寒表证未解 时头热，面赤，目赤化热上冲,（三）刚痉柔痉的鉴别,太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）,条文1、2,提要：上两条论述刚柔痉的区别 分析： 刚痉 无汗 以寒为主 发热恶寒 风寒在表 柔痉 有汗 以风为主,思考,风寒在表是否一定会出现痉病？,条文1、2,条文提示： 1.痉病由外感引起 2.有外感表证 3.治宜解表 4.从有汗无汗辨刚柔痉 5.病机类伤寒，易误诊。,（四）证治 1.柔痉,太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝*蒌桂枝汤主之。（11） 栝蒌桂枝汤方 栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。 * 栝：原作“括”，下同。,条文11,提示：本条论柔痉的证治。 分析： 太阳病，其证备发热恶寒头痛汗出等 身体强，几几然项背强急，太阳经脉拘挛。 脉反沉迟津液不足,病机：太阳表虚，阴津不足 治法：解肌祛风，润燥缓急 方药：栝萎桂枝汤 桂枝汤祛风解肌，栝萎根清热生津润燥缓急。,关于瓜蒌根,福建龙角市花云洲，根据祖传验方栝萎根煎治疗前列腺增生12例，获得满意疗效。 治疗方法：栝奏根煎组方：栝萎根（即天花粉）3060g、白芷9g、续断9g、杜仲9g。病情稳固者应加重括萎根主之。上方每日1剂，水煎取汁分23次服完，5天为1疗程。 2治疗结果 12例患者均获痊愈其中经服本方3剂能免去膀胱造瘘2例，尿水复道无异，夜尿次数减少、排尿不尽等临床表现全部消失10例，治疗时间最长15天，最短7天，平均10.5天。,2.欲作刚痉,太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12） 葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 右七味，口父 咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。,条文12,提示：论欲作刚痉的证治。 分析： 太阳病太阳表实 无汗而小便反少津液不足 气上冲胸不外达不下行，必逆而上冲 口噤不得语邪阻经络，筋脉拘挛 欲作刚痉发痉之兆,条文12,病机：太阳表实，阴津不足 治法：发汗解表，升津舒筋 方药：葛根汤 麻黄与桂枝汤相合，辛温发散，开泄太阳之邪，葛根解肌升津，疏通经隧。,1.痉病包括现代哪些疾病？ 外感热病流脑、乙脑、小儿惊风 内伤杂病及妇人产后、初生小儿、外科破伤风，羊癫风等 2.痉病的病机病因沿革： 内经：诸痉项强，皆属于湿 仲景：外感风寒，内伤津液 现在：阴血不足，肝筋失养 3.上两方的现代运用：,1痉证 刘某，男，34岁，1997年1月10日就诊。症见恶寒发热，咳嗽气促，周身骨痛，尤以项背强急拘紧、转折困难为苦，2月来曾服西药不得汗，溲粪而少，纳差，苔厚，脉浮。治以解表和为先。处方：葛根9g，桂枝6g，白芍9g，忍冬藤6g，桑枝6g，生甘草6g，净滑石6g，生姜3片，红枣三枚。服药3剂后，得汗身舒，以止咳为续，调治而愈。,2眩晕（椎一基底动脉供血不足） 黄某，女，50岁，教师。1992年 5月 2日初诊。眩晕3年，加重月余，伴有颈项酸痛恶心，耳鸣，上肢麻木。曾以针灸、推拿及中西药治疗，症情不减，遂求治子余。诊见：头部转动眩晕加重，颈4、5、6棘突处压痛，舌质淡薄白，脉沉缓。X线片示：颈椎骨质增生。脑血流图检查示：脑部供血不足。证系风寒痹阻，清阳不升。治宜散寒通络，益气升清。拟葛根汤加减。处方： 葛根 209，麻黄5g，桂枝 109，白芍309，炙甘草 109，生姜 3片，大枣 5枚，党参 209，炙黄芪209，甘枸子 15g，天麻 109。 服药4剂，眩晕减半，余症亦轻。前方去麻黄，加威灵仙 159，又服 4剂眩晕渐平，颈项活动如常。前方略事增损，进服1月，诸恙若失随访至今未发。,姚某某，男，32岁，3天前突然口眼喝斜语言不清，兼有头痛鼻塞，舌体有僵硬感，颈项发紧不舒，颜面肌肉抽动，脉浮弦舌苔白腻证系素体气虚，伏有痰饮，卒受风寒，风袭痰动，风痰互结，流窜经络，阳明之脉壅痹，发为歪僻，治拟祛风化痰，开窍通络，用葛根汤加白附、僵蚕、全蝎3剂霍然，后以六君子汤加味收功善后。,2痹证 王某，女，43岁，1997年8月6日诊。思者四肢关节肿痛，历时半年。病起于淋雨感冒，曾诊为风湿性关节炎，服用西药激素。镇痛药以及中药等未见明显疗效，近半月疼痛加重，屈伸不利，以下肢膝踝关节为甚，喜温，活动出汗后体快痛缓，遇风寒加重；诊得四肢关节肿胀，而以双踝为甚，肢端欠温，舌淡红，苔白腻，脉弦紧。予葛根汤加味：葛根、黄芪、茯苓各15g，独活、羌活、桂枝、延胡索、防己、川芎各109，秦艽129，麻黄6g，白芍15g，细辛3g，大枣5枚，生姜3片，甘草5g日1剂，水煎温服.。上药3剂后疼痛减轻，肿胀明显消退。守方加减，续服20剂获愈。,3跌仆损伤 余某，男，38岁，1998年2月5日就诊。5天前因行走不慎摔倒，着地时左千撑地，不久即感左腕关节及拇指关节处肿胀、疼痛，经X线摄片检查未见骨折怔，骨伤科医生经用活血化瘀中药及困药强筋松等治疗未见效验，遂转我处。诊见左拇指关节肿胀疼痛屈伸不利，不能握物，腕关节疼痛，活动受限。证系韧带受伤，瘀血停滞，血行不畅，脉络受阻，不通则痛。治直活血通络，柔筋止痛。用葛根汤加减：葛根汤加减，葛根30g，麻黄9g，白芍、桑枝各15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣109，姜黄、桂枝、连翘各109。日1剂，煎2次分服，并用葛根109浓煎，先热敷后侵泡损伤部位，且对痛点进行按摩。3剂后诸症消失。,3.阳明痉病,痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。（13） 大承气汤方 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳实五枚（炙）芒硝三合 右四昧，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。,条文13,提示：论里实痉病的证治。 分析： 胸满胸满，或角弓反张时胸部突出状。 口噤卧不着席，脚挛急阳明热盛风动 必齘齿口噤甚时，上下牙齿相摩切磋有声。,条文13,病机：阳明里实，热盛风动 治法：通腑泄热，急下存阴 方药：大承气汤,临床应用：,主症：高热，或热不降，抽搐不止，大便不溏，脉数苔黄。 里实腹满者，用大承气汤，腹不满者，宜用调胃承气汤，在于泻热而不是泻实。,痉病的证治 柔痉：太阳病，身体强，几几然栝萎桂枝汤 欲作刚痉：太阳病，无汗而小便反少气上葛根汤 里实痉病：胸满口噤卧不着席大承气汤,二、湿病 （一）临床表现,湿家之为病，一身尽痛，（一云疼烦）。发热，身色如熏黄也。（15）,（二）基本治法 1.发汗,风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18）,条文18,提示：风湿在表的发汗法 分析： 风湿相搏，一身尽疼痛风湿在肌表，卫阳被遏 法当汗出而解在表当汗解 值天阴雨不止外湿胜，有碍内湿排泄。 医云此可发汗，汗之病不愈者为何？,条文18,提示：风湿在表的发汗法 分析： 盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。 为什么？ 1.风为阳邪，其性轻扬，易于表散，汗出易解。 2.湿为阴邪，其性粘滞，难以速去，汗出不易解。,条文18,提示：风湿在表的发汗法 分析： 若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 大汗伤阳，保持微汗，使阳气内蒸，缓缓蒸发，则阳气伸展，营卫畅通，风湿俱去。,湿病的治法： 1.微发其汗 2.利小便,2.利小便,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（玉函云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 （14）,条文14,提示：本条论湿痹的证候及治则。 分析： 太阳病在表 关节疼痛而烦湿邪流注关节 脉沉而细湿性凝滞，阳气被阻 此名湿痹痹，闭也。湿痹指湿邪流注关节，闭阻筋气血，出现关节疼痛的病证。,2019/8/7,36,可编辑,条文14,提示：本条论湿痹的证候及治则。 分析： 小便不利湿气内蕴，气化不利 大便反快湿盛内合于脾，脾失运化 但当利其小便湿从小便去。,条文14,本篇湿病主要是论外湿，外感风湿，风湿痹证。法当发汗为基本治法，本条未言但言利小便，为何？,（三）证治 1.头中寒湿,湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（脉经云：病人喘，而无“湿家病”以下至“而喘”十一字）。（19）,2.寒湿在表,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20） 麻黄加术汤方 麻黄二两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。,条文20,提示：本条论寒湿在表的证治 分析： 湿家久患湿病 身烦疼又感风寒湿邪，寒湿外侵，阳为湿遏。 发其汗为宜，慎不可以火攻之烧针、艾灸、熨、熏等外治法。,条文20,病机：寒湿外侵，经脉痹阻 治法：发汗散寒除湿 方药：麻黄加术汤 麻黄汤配术，体现微发其汗，发其汗而不致过汗。且能行表里之湿。,临床应用： 风湿初起，热不重者。如剧痛加附子、细辛、川草乌；如游走性痛加防风、威灵仙；如关节肿，加防已、苡仁。,3.风湿在表,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草汤方 麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒） 右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。,条文21,提示：本条论风湿在表，行将化热的证治及成因 分析： 病者一身尽疼，发热风湿在表 日晡所剧者阳明之气主乎申酉戌 此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也病因,条文21,病机：风湿在表，行将化热 治法：解表祛湿，轻清宣化 方药：麻黄杏仁薏苡甘草汤 麻黄汤苡仁易桂枝，清热利湿,临床应用： 1.风湿性关节炎 2.肺失宣发，水溢肌肤的风水。,4.风湿兼气虚,风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22） 防已黄芪汤方 防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦） 右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。,条文22,提示：本条论风湿表虚的证治 分析： 风湿，脉浮身重风湿在表，经脉痹阻 汗出恶风者表虚卫气不固,病机：风湿在表，卫表气虚 治法：益气除湿 方药：防已黄芪汤 黄芪益气固表，防已白术祛风除湿，甘草姜枣调中和营卫。,临床应用： 1.风湿后期调理 2.一般身体疼痛兼有体虚者 3.妇人产后身痛,案：王某，女，25岁。患急性风湿病已月余，肘膝关节肿痛，西医用青霉素、维生素B1阿斯匹林等药，关节肿痛减轻，但汗出不止，身重恶风，舌苔白滑，脉象浮缓。此卫阳不固，汗出太多，风邪虽去，湿气仍在之故。故宜益卫固表，除湿蠲痹，用防已黄芪汤：防已12g白术10g黄芪15g甘草3g生姜三片，大枣一枚，加防风10g桂枝6g酒芍10g。五剂汗出遂止，关节肿痛亦好转。,5.风湿兼阳虚 （1）风湿兼表阳虚,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23） 桂枝附子汤方 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 白术附子汤方 白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。,条文23,提示：本条论风湿表阳虚的证治。 分析： 伤寒八九日，风湿相搏伤寒不解，风寒湿合邪 身体疼烦，不能自转侧风湿在表，经脉痹阻 不呕不渴胃气调和，病在表 脉浮虚而涩者表阳虚而有湿滞,条文23,病机：风湿在表，表阳不足，风气偏盛 治法：温经助阳，祛风除湿 方药：桂枝附子汤 桂枝祛风，附子温阳除湿，甘草和中，姜枣调中和营卫，病从表解。,条文23,提示：本条论风湿表阳虚的证治。 分析： 若大便坚，小便自利者湿不在里，仍在表。,条文23,病机：风湿在表，表阳不足，湿气偏盛 治法：助阳除湿，微取发汗。 方药：白术附子汤 上方去桂，用白术，温阳除湿。姜枣草同前。,（2）风湿表里阳虚,风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24） 甘草附子汤方 甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮去皮） 桂枝四两（去皮） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。,条文24,提示：本条论风湿表里阳虚的证治 分析： 骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧风湿相搏 汗出短气，恶风不欲去衣表阳不足 小便不利，或身微肿者里阳不足（脾、肾）,条文24,病机：表里阳虚，风湿两盛 治法：祛风除湿，温表里阳 方药：甘草附子汤 桂、术、附并用，兼走表里，助阳祛风除湿，甘草和中。,湿病小结,1.治法 风湿微发其汗，风湿俱去 湿痹但当利其小便（内外湿合邪） 2.证治： 实证 寒湿在表湿家身烦疼，无汗麻黄加术汤 风湿在表，行将化热一身尽痛麻杏苡甘汤 风湿表气虚脉浮身重汗出恶风防已黄芪汤 虚证 表阳虚 风气偏盛身烦疼不能转侧等桂枝附子汤 湿气偏盛大便坚小便自利白术附子汤 表里阳虚，风湿俱盛骨节掣痛、小便不利身微肿甘草附子汤,三、暍病 （一）脉症,太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前*板齿燥。若发其汗，