课件：血液净化在各临床工作中的应用.pptVIP

血液净化在各临床工作中的应用,血透室 邓凤英,血液透析80多年历史 其他疗法20年历史,血液净化的地位？ 血液净化的重要性！ 第三疗法,指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。,血液净化 Blood purification,血液净化方法 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） (连续性血液净化治疗（CBP）) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),血液净化的目的及原理 清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同： HD弥散 CRRT对流及部分吸附 HP 、IA吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,血液净化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),原理： 利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分 能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱,血液透析 Hemodialysis, HD,肝素泵,血液,透析液,透析者,透析机,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物质 离子, NH4 BUN, Cr,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,血液透析疗法的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 药物以及毒物的中毒,急性肾衰竭 是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。,目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。,急性肾功能衰竭透析指征 急性肺水肿； 高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177mol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L。,如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L、肌酐清除率7-10ml/min、血尿素氮21.4mmol/L、CO2结合率 13mmol/L； 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。,慢性肾功能衰竭 是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群。,慢性肾功能衰竭透析指征 血尿素氮28.6mmol/L； 血肌酐707.2mol/L；Ccr10ml/min； 高钾血症； 有代谢性酸中毒； 有尿毒症症状； 有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）； 并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。,药物以及毒物的中毒 水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。,血液净化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。,血液灌流 Hemoperfusion,HP,血液灌流原理 活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白火棉胶。,Blood or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,Sorbent,活性炭灌流,活性炭无条件吸附中分子物质 吸附神经毒素 - 肝性脑病,树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。,Blood or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Sorbent,吸附树脂灌流,适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质 特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力,1、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质 3、掠过 树脂： 筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分,HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括： 安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮 甲丙氨酯和水和氯醛等； 解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等； 三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；,洋地黄、某些抗癌药和异烟肼等； 有机磷和有机氯等； 毒蕈类； 尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。,血液灌流的指征： 血浆药物浓度已达致死浓度； 药物或毒物有继续再吸收的可能； 严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者； 长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者； 有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；,血液灌流的疗效评价 药物或毒物的清除率 临床效果 注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起 的病理生理改变，与解毒药物的作用机 制完全不同。 内科保守治疗至关重要,血液灌流的处方 1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：150250ml/min 4、治疗时间： 取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭23 小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一 次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的 药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物 或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所 以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过23次即可。 5、结束后最好用空气回血,血液净化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式 的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋 扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT （肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续 24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重 患者的临床问题。,连续性肾脏替代治疗 Continuous renal replacement therapy,CRRT,连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点 血流动力学稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎性介质,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF高容量血液滤过 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD连续静静脉高通量透析 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,缓慢对流,超滤率5ml/min(3l/d),没有置换液,治疗时间少于24Hrs,动脉静脉或静脉静脉,缓慢连续超滤,SCUF,SCUF的适应症,SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体： 需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人； 由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,连续静静脉血液滤过,滤过器 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵 需要置换液,CVVH,2019/8/6,43,可编辑,CVVH的适应症,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。 心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科。 利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本血透能力的病人，如烧伤、心脏搭桥术后、移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌尿外科。 肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后、严重创伤后外科、ICU。,CVVHD,连续静静脉血液透析,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（30- 50ml/min）,CVVHD的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤、烧伤、大手术后、严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU。 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤、心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,连续静静脉血液透析滤过,高通透透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-450ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（30-50ml/min） 需要透析液泵（30-50ml/min）,CVVHDF,置换液,纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒和电解质平衡是透析的主要目的之一 。 接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正需要通过置换液来实现的。 南京总医院配方 第一组：等渗盐水3000ml灭菌注射用水1000ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。,CRRT 临床适应症广泛,高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒 肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 呼吸科：ARDS、急性肺水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎,血液净化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括：尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。,血浆置换 Plasma exchange，PE,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,血浆置换目的 清除致病物质 非特异性的治疗作用 调节免疫系统的功能,血浆置换的方法,非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的。,选择性血浆净化疗法（双重血浆置换DFPP） 是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。,血浆置换的适应症 涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。 肾脏疾病 抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症） 急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰 神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力,血液系统疾病 高粘滞综合症 冷球蛋白血症 成人及儿童HUS （溶血尿毒综合征） 自身免疫性溶血性贫血 代谢性疾病 高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症 高甘油三酯血症,皮肤疾病 普通天疱疮 大泡型类天疱疮 中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症） 风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性血管炎 类风湿性关节炎 肝脏衰竭,血液净化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子，净化血液，达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。,免疫吸附 Immunoadsorption，IA,蛋白A免疫吸附治疗三泵连接,本方法只是从患者的血液中把血浆分离出来，然后有选择性地除去血浆中的致病物质，与分子量的大小无关。 由于不损失有用血浆成份，所以不需补充液。,免疫吸附的优点 由于不需补充液，故没有感染的机会； 可特异性、选择性除去致病物质； 可根据疾病的不同选择不同的吸附器； 不影响同时进行的药物治疗。,免疫吸附疗法的临床应用,体外清除低密度脂蛋白（LDL） 体外清除自身抗体,应用血浆灌流进行人工肝治疗,血浆分离器/ 选择性血浆分离器,中性大孔树脂 吸附器,透析器/ 血滤器,连续血浆透析吸附治疗,肾透析示意图,血液循环,透析液循环,MARS 治疗流程图,血液净化疗法的技术要求,设备 血管通路 抗凝,抗 凝 宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000U或40-60U/kg，维持量为1000U/h，对有出血倾向的患者，应适当减少肝素的用量，或者选用低分子量肝素。,肝素抗凝要点,术后观察滤器凝血状态 级: 无凝血或数条纤维凝血 级: 部分凝血或成束纤维凝血 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级: 治疗中压力明显升高