课件：《中医内科学喘证》课件.ppt

喘 证,概 述,一、定义： 是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。,二、 源 流,（一）病名 1.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。” 2.东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中的“上气”即是指喘证，又为哮病和肺胀病名。 （二）病因病机 1.灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”,2.素问举痛论“劳则喘息汗出。” 3.北宋仁斋直指附遗方论喘嗽：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。 4.元代丹溪心法 喘说：”六淫七情之所感，饱食动作，脏器不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦为脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。” 5.明代景岳全书 喘促实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”,6.张景岳景岳全书 喘促：“实喘之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳。” 7.明代李健斋医学入门 喘“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。” 8.明代王肯堂证治准绳 喘“肺虚则少气而喘” 9.清代叶天士临证指南医案 喘“在肺为实，在肾为虚”,（三）临床表现 1.灵枢五阅五使“故肺病者，喘息鼻张” 2.灵枢本脏“肺高者上气，肩息咳。” 3.东汉张仲景金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，”,（四）病位 1.素问藏气法时论 “肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出虚则少气不能报息； 肾病者，腹大胫肿，喘咳声重。” 认为肺肾为喘证的主要病变脏腑。 2.素问 痹论“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 心脉痹阻，可导致喘证。 3.素问 经脉别论“有所坠恐，喘出于肝”,（五）治疗 1.明代李中梓医宗必读 喘“治实者攻之即效，无所难亦；治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。” 2.清代林佩琴类证治裁 喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾”,三、范围： 相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。,病 因 病 机,一、病因 1外邪侵袭 常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如景岳全书喘促说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”,2饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。仁斋直指方说：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。,3情志所伤 情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。医学入门喘所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。,4劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故证治准绳喘说：“肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。正如医贯喘所言：“真元损耗，喘出于肺气之上奔乃气不归原也。”若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气 饮食不当 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 肺 嗜酒 痰浊内生，壅塞肺气 气 上 情志失调 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 逆 喘证 郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 失 于 久病劳伤 久病肺虚 气失所主 宣 久病肾虚 肾失摄纳 降 肾阳衰弱 水气凌心,二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。,小结： 喘证病因既有外感，又有内伤，外感以六淫乘袭，内伤以饮食、情志或劳欲、久病为主。 病位主要在肺肾，但与肝脾心密切相关。 喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者为虚，因肺不主气，肾失摄纳。 本病晚期，肺肾具虚，肺虚不助心主治节，肾阳虚不能温煦，心阳衰惫，终至喘脱。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断: 病史：急性起病/慢性起病，逐渐加重，多有肺、心疾病史 症状：呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至倚息不能平卧 2. 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、心悸、哮病）每遇外感、情志、劳累诱发。 （二）鉴别诊断:,喘证与哮病的鉴别诊断 喘证与气短的鉴别诊断,辨证论治,（一）辩证要点： 1辨虚实： （1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。 （2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。,2辩病位： （1）以外邪、痰浊、肝郁气逆导致邪壅肺气，肺气宣降不利，病位在肺。 （2）以久病劳伤 、肺肾摄纳失常、虚实挟杂病位在肺肾。,3.辩寒热 寒症：痰清稀有水或痰白饮，有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。 热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咳吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或滑数。,（二）治疗要点: （1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。 （2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。 （3）虚实夹杂：上实下虚，去邪扶正并举。,分 证 论 治,实喘 （一）风寒闭肺 临床表现: 1 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 2 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。,3.舌象：苔薄白而滑。 4.脉象：脉浮紧。 治疗原则:宣肺散寒 代表处方:麻黄汤 麻黄开窍发汗，桂枝和阳解肌，杏仁下气定喘，甘草安内攘外，四者各擅其长，有非诸药之所能及。兼论其相制七法，桂枝外监麻黄之发表，不使其大汗亡阳；甘草内守麻黄之出汗，不使其劫阴夺营；去姜枣者，姜性上升，又恐碍麻黄发表；枣甘缓中，又恐阻杏仁下气 清 王子接绛雪园古方选注,加减应用: 1.喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘； 2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。 3.表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之三拗汤，麻黄改用制麻黄。 4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蒌皮以.燥湿化痰。,5.胸胀闷者，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气。 6.若为寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。,（二）表寒里热 临床表现: 1.主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。 2.兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。 3.舌象：舌质红，苔薄白或黄。 4.脉象：脉浮数或滑。 治疗原则:宣肺泄热,代表处方:麻杏石甘汤 方自汉 张机伤寒论 麻黄宣肺散寒平喘 生石膏清肺热 杏仁化痰利气 甘草和中 加减应用: 1.表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。 2.痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。,3.胸满喘甚，痰多，便秘者，加葶苈子、大黄泄肺通腑。 4.口渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根以养阴生津。,2019/8/7,33,可编辑,（三）痰热遏肺 临床表现: 1 主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 2 兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘； 3 舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 4 脉象：脉滑数。 治疗原则:清泄痰热,代表处方:桑白皮汤 方自明 张介宾景岳全书 桑白皮清热润肺止咳平喘 黄芩、黄连、栀子清泻肺热 贝母、半夏化痰宣肺 杏仁、苏子降气化痰平喘 加减应用: 1.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热； 2.痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑； 3.痰有腥臭味加鱼腥草、公英、大青叶、冬瓜仁。,（四）痰浊阻肺 临床表现: 1.主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。 2.兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。 3.舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。 4.脉象：脉滑。,治疗原则:化痰降逆平喘 代表处方:二陈汤合三子养亲汤 源自宋太平惠民和剂局方 陈皮理气化痰 半夏燥湿化痰 茯苓渗湿健脾 甘草健脾和中 此方为痰饮之通剂也。痰之本水也，茯苓制以治其本；痰之动湿也，茯苓渗湿以镇其动。方中只有一味是治痰正药，其余半夏降逆，陈皮顺气，甘草调中，皆取之以为茯苓之佐使耳。清 陈念祖时方歌括 卷下,三 子 养 亲 汤 源自韩氏医通 白芥子温肺利气化痰 苏子降气行痰 莱菔子消食导滞，使气行痰行 夫痰之生也，或因津液所化，或由水饮所成。然亦有因食而化者，病因食积而起，故方中以莱菔子消食行痰；痰壅则气滞，以苏子降气行痰；气滞则膈塞，白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药，而又能于治痰之中，各逞所长，食消气顺，喘咳自宁 清 张秉成成方便读 卷三,加减应用: 1.临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。 2.痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。 3.痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣，面唇瘀暗，舌紫暗，苔浊腻，可用涤痰汤加桃仁，红花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以涤痰祛瘀。,4.正气尚足，大便秘结者，可加大黄，桃仁以通便涤痰。 5.痰浊化热，症见痰黄稠，舌苔黄腻，加黄芩、鱼腥草、胆南星以清化痰热。 6.脘闷纳差，恶心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化浊开胃。 7.平素脾胃虚弱者，可用六君子汤调理。,（五）肝气乘肺 临床表现: 1 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。 2 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。 3 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。 4 脉象：脉弦或弦数。,治疗原则:开郁降气平喘。 代表处方:五磨饮子 方自医便 为四磨饮子去人参加木香、枳实而成 沉香为君，降逆气，纳肾气、 槟榔破气降逆 乌药理气降逆 木香、枳实疏肝理气 加减应用: 1 若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。 2 若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。,3.若不思饮食，大便不爽者，加党参、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。 4.若气滞腹胀，大便秘结者，加大黄，即六磨汤，以降气通腑。 5.失眠，心悸者，加合欢皮，炒枣仁、灵芝以宁心安神。 6.平素以逍遥丸调理。,（六）水凌心肺 临床表现: 1 主症：喘咳气逆，倚息难于平卧。 2 兼次症：咯痰稀白，心悸，全身浮肿，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。 3 舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。 4 脉象：脉沉细或涩。 治疗原则:温阳利水、泻壅平喘。,代表处方:真武汤合葶苈大枣泻肺汤 真武汤方自汉 张机伤寒论 茯苓、白术健脾，利水渗湿 生姜、附子温经散寒 芍药酸收，敛阴和营。 葶苈大枣泻肺汤：葶苈子苦寒逐痰，泻肺中实热，又能下气利水，止咳定喘而消肿。大枣和缓药力，以其甘温和缓之性而缓肝健脾，二药合凑“逐痰泻肺，行水平喘”之功 王占玺张仲景药法研究,加减应用: .可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防已等益气温阳、活血行水之品。 .若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、红花等以活血化瘀。 3.若阳虚明显，加肉桂、干姜以加强温补脾肾。 4.全身浮肿明显者，可合用五皮饮以利水消肿。,虚喘 （七）肺气虚 临床表现: 1 主症：喘促短气，气怯声低，喉中鼾声。 2 兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。 3 舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。 4 脉象：脉软弱或细数。,治疗原则:补肺益气定喘 代表处方:补肺汤合玉屏风散 补 肺 汤 方自永类钤方 人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮组成 玉 屏 风 散 方自元 危亦林世医得效方 黄芪补益肺气 白术健脾益气 防风助黄芪益气护卫 加减应用: 若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。 若见中气下陷者，可用补中益气汤加减。 若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。,4.若肺虚有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、苏子、款冬花以温肺化饮。 5.咯痰清稀量多，胸闷气逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陈皮、麻黄温肺化饮，利气平喘。 6.痰粘难出者，加川贝、瓜蒌皮、杏仁、梨皮以润肺化痰。 7.肺脾两虚者，可用六君子合补肺汤。 8.兼有肾虚者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉补肾纳气。,（七）肾气虚 临床表现: 1 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚； 2 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。 3 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。 4 脉象：脉沉弱或细数。,治疗原则:补肾纳气平喘。 代表处方:金匮肾气丸合参蛤散 方自汉 张机金匮要略 肾气丸，又名八味肾气丸、桂附八味丸，后世济生肾气丸、六味地黄丸及其它各种地黄丸，均由本方化裁而来 原方中“桂”为桂枝，后世改为肉桂 附子、肉桂壮阳益火 熟地滋养肾阴，山萸肉补养肝阴，山药滋补脾阴 泽泻渗湿泻肾，丹皮清火泻肝，茯苓淡渗泻脾,加减应用: 1.可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘。 2.若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。 3.若兼有痰湿壅盛，上实下虚表现可加苏子降气汤加减。,4.若兼有瘀血，症见面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、红花、川芎以活血化瘀。 5.若冲气上逆，脐下悸动，气从少腹上奔，加磁石，沉香、淫羊藿、胡桃肉以温肾纳气，镇摄平喘。,（八）喘脱 临床表现: 1.主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。 2.兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。 3.舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。 4.脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。 治疗原则:扶阳固脱，镇摄肾气,代表处方:参附汤加味 加减应用: 1.上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。 2.若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。 3.汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。 4.本证可加蛤蚧粉2-3克以温肾定喘。 5.喘脱病情危重和，可静滴生脉注射液等。,转 归 预 后,（一）实喘：祛邪利气，易愈。 （二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。 （三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致喘脱。 （四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。,预 防 调 摄,1.适寒温，顺应气候变化，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。 2调畅情志，保持情绪稳定和乐观，忌嗔、郁、忧、怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。 3调节饮食，宜清淡，有营养，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒烟酒，使脾胃健运，痰湿无从产生。 4有病早治，防止久病损伤肺肾，引起虚喘而难以治愈。 5适当体育锻炼，如太极拳、气功、散步、慢跑等以增强体质。 6对肺肾两虚而喘者，应严密观察病情，注意血压、脉搏的变化，防止喘脱危证的发生 。,临证备要,1注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的